骨科

糖尿病足的流行及诊疗回顾

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-01-09
导读

          糖尿病足是指发生于糖尿病患者,与局部神经异常和下肢远端血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏,它是糖尿病下肢神经病变和血管病变的结果。

关键字:  糖尿病足 

        糖尿病足是指发生于糖尿病患者,与局部神经异常和下肢远端血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏,它是糖尿病下肢神经病变和血管病变的结果。

一份美国糖尿病足调查

        根据美国糖尿病协会(ADA),60%-70%的糖尿病患者伴有周围神经的损害。15%-20%的糖尿病因足部并发症住院治疗;Charcot足约占0.5%,这类患者一般年龄超过50岁且伴有糖尿病史多年(15-20年)。

        2008年美国糖尿病患者足部检查比例情况

足部检查

:尽管因糖尿病足部疾病专业就诊的糖尿病患者已经增加,但CDC计划到2020年增加10%。2004年和2008年相比,每年足部检查随年龄增加而变化。年龄在18-44岁之间的糖尿病患者每年足部检查率增加4.5%、年龄在45-64岁之间的糖尿病患者每年足部检查率增加4.3%、年龄在65-74岁之间的糖尿病患者每年足部检查率增加7.1%、年龄≥75岁之间的糖尿病患者每年足部检查率增加10.8%。

足部溃疡

:ADA报告显示,15%的糖尿病患者会出现足部溃疡。每年糖尿病患者足部溃疡发生率为1%-4%。男性足部溃疡或截肢的风险增加。ADA估计,14%-15%的足部溃疡患者需要截肢。

下肢截肢

:下肢非创伤性截肢的患者中约70%为糖尿病患者。2007年美国糖尿病患者中约65700例接受下肢截肢手术。同年,非裔美国人相较于美国白人下肢截肢比例高2倍(4.9 vs 2.4例/1000人)。2003和2007年之间,美国白人糖尿病患者下肢截肢下降比例相较于非裔美国人下肢截肢下降比例高约5倍(35.1% vs 7.5%);男性截肢比例高于女性(4.8 vs 2.2例/1000人),但是男性截肢比例下降31%,女性截肢下降比例为25%;65-74岁人群和年龄在75岁以上人群截肢比例接近(4.5 vs 4.6例/1000人);不过每1000人中,65岁以下人群截肢比例相较于65岁以上人群截肢比例低27%;75岁以上糖尿病患者截肢减少比例最高(47%),其次为65-74岁人群;65岁人群截肢减少比例最低(23%)。相关证据表明,如果采取综合足部护理措施,可减少45%-85%截肢。

        糖尿病足规范化管理路径 (摘自2014年中山大学孙逸仙纪念医院杨川主任等人的ADA报告)

糖尿病足的评估

        病史和临床体检发现有下列情况应加强筛查和随访:既往足溃疡史;周围神经病变和自主神经病变和缺血性血管病;周围血管病;足部畸形和胼胝;糖尿病其他慢性并发症;鞋袜不合适;个人因素(如社会经济差)。其中,最重要的危险因素为神经病变、足部畸形和反复应力作用(创伤)。

        糖尿病足的评估

糖尿病足的诊断

        糖尿病足的临床诊断并不困难,但是准确评估糖尿病足感染程度、制定治疗方案及评估预后并不容易。辅助检查主要包括足溃疡检查、影像学检查、神经功能检查、动脉供血检查和足压力测定等。

        糖尿病足一旦诊断,临床上应该明确为神经性溃疡、缺血性溃疡还是神经-缺血性溃疡。在我国,糖尿病足以神经-缺血性溃疡为主。同时,还应对足病进行分级,目前有关糖尿病足的分级方法很多,临床上常用的方法为Wagner分级系统,而Texas分级以及IWGDF分级系统由于分级较复杂而少用于临床。

糖尿病足的治疗

        糖尿病足的基础治疗包括控制血糖和血压、纠正血脂异常和营养不良以及戒烟等。局部治疗包括抗感染、改善下肢供血、局部减压和促进创面愈合,严重足部病变需要进行外科手术治疗,甚至截肢。

        由于糖尿病足患者常合并多种心血管并发症,因此在临床上,糖尿病治疗的血糖控制目标定义为一般到宽松范围。此外,高血压和血脂异常的治疗原则与一般糖尿病相似,但是严重足部病变患者往往因营养不良而合并低脂血症。

        合并感染的糖尿病足患者,推荐存在临床感染时必须使用抗生素,不建议预防性使用抗生素;经验性选用抗生素结合组织及分泌物细菌培养和药敏试验;对于心肾功能不全的血液透析患者,要根据其心肾代谢特点针对性选用。

        90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合,处理的关键是减轻局部压力。对于缺血性足溃疡,如果患肢缺血严重,则应该采用扩血管药物、下肢狭窄管腔内球囊扩张及支架置入或通过血管旁路手术以及自体干细胞移植术等改善肢体血供情况;当患肢血供改善或本身血供良好,则应当加强创面的局部处理,清除过度角化、感染和失活的组织,选择合适的敷料并保持创面的湿润环境。

参考文献

        1.Diabetic Foot Complications.Published June 19, 2014.US Pharm. 2014 ;39(6):56.

        2.糖尿病足的规范化诊断与治疗.中华内科杂志2016,55(08):648-650.

        3.内分泌代谢病学.第3版

        4.Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy.Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association 2016 Nov ; 33 (11): 1466-1476.

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