骨科

急性跟腱断裂治疗方法的研究进展

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-03-15
导读

          跟腱是连接小腿三头肌和跟骨的腱性结构,由比目鱼肌和腓肠肌在远端汇合而成,是人体最大且力量最强的肌腱。近年来随着高强度体育运动的传播和盛行,急性跟腱断裂的发病率日益增加,是人体最常见的运动相关损伤之一

关键字:  急性跟腱断裂 

        跟腱是连接小腿三头肌和跟骨的腱性结构,由比目鱼肌和腓肠肌在远端汇合而成,是人体最大且力量最强的肌腱。近年来随着高强度体育运动的传播和盛行,急性跟腱断裂的发病率日益增加,是人体最常见的运动相关损伤之一,其主要发生于中年男性,尤其是运动员,男女比例为4.8︰1。De Angelis等的研究发现急性跟腱断裂的发病率在2001年到2012年之间明显增加,男性年发病率从0.047%增加到0.055%,女性年发病率从0.012%增加到0.015%;急性跟腱断裂是由多因素引起,78%是在跑步、跳跃、打篮球等剧烈运动期间的突然加速和减速引起。

        目前对于急性跟腱断裂的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗两大类,手术治疗可分为开放手术、限制性开放手术、经皮修复三种。跟腱断裂时到底该选择非手术治疗还是手术治疗一直是骨科医生争论的焦点,在过去大部分患者优先选择手术治疗,其可对断端进行牢固缝合,再断裂风险低,但感染等并发症发生率较高。非手术治疗常常用于久坐、合并严重内科疾患以及不愿意接受手术治疗的患者,其并发症少,但患者恢复慢,再断裂风险较高。然而,近年来随着对急性跟腱断裂研究的深入和临床不断论证,非手术治疗越来越受到骨科医师的重视,同时限制性开放手术和经皮修复的使用也越来越普遍。本文通过分析急性跟腱断裂的非手术治疗与手术治疗并对它们进行比较,对急性跟腱断裂的治疗方法进行总结与展望并综述如下。

非手术治疗

        非手术治疗是急性跟腱断裂的一类常见治疗方法,其目的就是维持和恢复断端的接触从而促进断端的愈合。在过去由于非手术治疗要求患者长期进行石膏固定,跟腱愈合慢且再断裂发生率较高而限制了其使用。近年来随着非手术治疗期间康复锻炼的研究深入和临床论证,非手术治疗在再断裂率方面取得了很大的改善,同时避免了手术治疗的内在风险,如感染、瘘管形成、皮肤坏死、缝线肉芽肿以及腓肠神经损伤等。因此非手术治疗越来越受到骨科医生的重视,目前仍是急性跟腱断裂的一类重要治疗方法,主要适用于合并严重内科疾病、不愿采取手术治疗以及对力量恢复要求不是太高的患者。其治疗方式多样,但通常采用石膏或者功能性支具进行固定,逐步指导患者进行康复锻炼。

固定方式

 采取非手术治疗时最初将患足固定于完全跖曲位可以使两侧断端充分接触,随后在不同的时期根据断端的愈合情况将患足固定于不同的位置,进行不同的康复锻炼,从而促进断端愈合。目前临床上一般采用石膏或者功能性支具进行固定,早期将患足尽可能跖曲,同时将患肢膝关节屈曲20°,然后应用长腿石膏托(膝关节以上)进行固定。

        由于急性跟腱断裂后断端瘢痕的形成需要3周,因此石膏托固定应达到4周,这样断端才能形成瘢痕愈合。在石膏托固定期间,应指导患者循序渐进进行康复锻炼,早期活动足趾,同时训练大腿肌肉的力量;待4周后,更换长腿石膏托为短腿石膏托(膝关节下),并继续将患侧踝关节维持在最大跖曲位4周;待石膏托维持患侧踝关节于跖曲位8周后拆除石膏,将患足维持于中立位。目前应用石膏固定时石膏是否应该超过膝关节在临床上还没有达成一致,超过膝关节时应使膝关节轻度屈曲,促进腓肠肌功能的恢复,然而最近的一项研究表明膝关节的位置并不会影响跟腱断端的间隙。

康复锻炼

 为了克服传统非手术治疗要求长期固定、不能早期负重的劣势,最近的研究发现使用矫形器、CAM助步器、Sheffiled夹板可以让患者早期进行康复锻炼及负重,在长期疗效上得到改善,这与传统的长期石膏固定相比有显著的优势,尤其适用于不愿进行手术治疗的老年患者。

        近年来新型固定石膏或夹板的发展已经取得了令人鼓舞的效果,在不同的固定时期指导患者进行不同的康复锻炼,促进断端恢复。如Vacoped外固定石膏的设计可以使患足跖曲角度从30°(完全)调整到15°(中等)再到0°(中立),有一个调节阀门允许患者使用该套设备来完成限制性的跖曲和背伸活动(活动度为-10°~10°),使用Vacoped石膏时推荐患足完全跖曲2周,随后部分跖曲2周,然后踝关节放置于中立位1周,最后1周踝关节进行限制性的跖曲和背伸活动(-10°~10°)。在前2周接触负重,1周后部分负重,第3周开始完全负重,此外周期性的充气和放气理论上可以促进静脉回流,减少下肢深静脉血栓形成的风险。

        Saleh等的研究将患者随机分为早期限制性运动组和长期石膏固定组(固定8周),发现早期限制性运动组患者比长期石膏固定组患者运动能力恢复快,且再断裂率发生低,在20例中只有1例发生了再断裂。Willits等使用功能性支具进行非手术治疗可以减少将患足固定于完全跖曲位的时间,最大程度的降低了患肢的肌肉萎缩及关节僵硬。Therman等的研究发现手术治疗与非手术治疗(使用早期承重装置)在疗效上并没有明显差异。大量的研究表明早期适度活动以及保护性负重可以促进跟腱断端的愈合。虽然在非手术治疗期间应该早期进行功能锻炼已经得到普遍认可,但什么时候开始负重目前仍不清晰。Therman等的研究允许患者在受伤后5d内开始保护性负重。Barfod等的研究将患者随机分为两组,一组允许石膏或支具固定后即刻负重,一组要求石膏固定6周后负重,两组患者均早期进行功能锻炼,结果发现总体再断裂率为10%,两组患者在再断裂率、功能评估、恢复工作及运动能力方面没有明显统计学差异。

手术治疗

        对于急性跟腱断裂,多年来一直优先选择手术治疗,主要是由于手术修复可以降低再断裂率,同时可以早期进行康复锻炼,可以让患者更好地恢复跟腱的力量并且更早地恢复运动。因此一期修复断端并且早期开展康复锻炼可以更好的促进跟腱断端的愈合。通过手术修复跟腱断端,消除断端间隙,通过内在的修复机制促进断端的愈合,减少了断端瘢痕的形成,提高了跟腱愈合后的生物学力量。手术修复的方法多样,目前的争议主要存在于手术方式(开放修复还是经皮修复)、缝合方法以及缝线类型方面。以往手术治疗主要采取开放手术直接一期修复断端,然而近年来随着医学的发展以及研究的深入,限制性开放及经皮修复取得了较大进步,在临床上运用也越来越广泛。

手术方式

急性跟腱断裂手术治疗方式较多,总体可分为开放手术、限制性开放手术及经皮修复。开放手术曾被认为是跟腱断裂治疗的金标准,通过手术直接显露跟腱断端并对断端进行一期牢固修复,手术后再断裂率低,患者可早期开展功能锻炼,恢复快,力量恢复好。采取开放手术治疗时,一般沿跟腱的后内侧做一长约6~8CM的纵行切口,保护腱旁组织,显露并明确断端的位置,清除周围血肿,然后应用1~2根不可吸收缝线对断端进行缝合修复,通常采用krackow、Bunnell或Kessler缝合法。据报道开放手术后再断裂率一般为1.7%~5.0%,而感染及软组织并发症的发生率达到34.1%。

        Griffith等在1977年第一次描述了经皮修复跟腱断裂,尽管疗效确切,但是该项技术在最近才得到普遍应用。经皮修复旨在保留开放手术时再断裂率低的优势,同时减少了感染及软组织并发症的发生率,据Meta分析报道,其再断裂率为2%。经皮修复的另外一个优势就是创伤小,实现微创的同时美化外观。尽管之前的研究表明经皮修复时腓肠神经的损伤率发生较高,但是随着技术的不断成熟和进步,该项并发症的发生率得到很大改善。Khan等在他们的研究中综合了两组数据的结果,对开放手术和经皮修复进行比较,经统计发现经皮修复在再断裂率、感染等并发症方面较开放手术低,而腓肠神经损伤率较开放手术高。

        Carmont等的研究使用相应的仪器实现对跟腱断裂的微创修复,取得了较好的疗效。微创修复是在局麻下完成,分别在两跟腱断端的内侧和外侧做4个2~4CM左右的稳定器纵行切口,在断端缺损处做一长约1CM的横切口,使用1根带有2缝线的Mayo针穿过近端两侧纵切口,这些缝线从对角穿过跟腱并且从相对的稳定器切口穿出,最后穿过跟腱断端从横切口穿出;同样地,远端两缝线从远端的稳定器切口穿出,穿过跟腱断端从横切口穿出,最后在患足最大跖曲位的情况下打结。

        Keller等最近报道了100例跟腱断裂患者使用限制性开放的技术进行治疗,结果都取得了理想的效果。其在跟腱断裂的近端内侧做2CM切口,切开皮下组织,保护腱旁组织,显露筋膜与腱旁组织的间隙,将缝线器放置在断端的远侧,将3根缝线依次经皮穿过跟腱断端的远侧,再通过跟腱断端的近侧,从近端切口拉出,最后可靠打结。结果研究者发现只有2例发生跟腱的再断裂,未发生感染、瘢痕黏连以及腓肠神经损伤,术后平均恢复工作的时间是56d,平均恢复运动的时间18.9周,98%的患者满意这种治疗方法,24个月后健侧与患侧跟腱的力量并没有明显差异。

缝合方法

 急性跟腱断裂手术治疗时需要采用不同的缝合方法对断端进行可靠缝合,目前常用的有Bunnell、Kessler、krackow缝合法以及改良的krackow缝合法,带线铆钉krackow缝合法,Achillion微创吻合技术,腱皮缝合法以及改良的腱皮缝合法等。根据跟腱断端的位置、断裂类型以及撕裂程度选择合适的缝合方法,对跟腱断端进行牢固缝合。急性跟腱断裂传统上采用钢丝抽出缝合断端,但由于其创伤大、感染等并发症多,目前在临床上已被淘汰。随后跟腱断裂的缝合常使用Bunnell或Kessler缝合法,两种缝合方法可严密对合跟腱断端、对跟腱组织损伤小、缝合后表面光滑、不易发生黏连,被普遍使用。研究发现这两种缝合方法较适用于断端较为整齐的类型,不适用于马尾状撕裂,经生物力学实验证实其缝合力量强度较Krackow缝合法弱。

        Deramo等研究证实Krackow缝合法缝合牢固,缝合力量强,是软组织、跟腱断裂缝合的首选方法,目前在临床上得到普遍使用。近年来在选择缝合方法上,对于靠近跟腱止点处的断裂,由于远端跟腱残余少,缝合难度大,直接缝合后再断裂风险高,目前多主张使用带线铆钉结合Krackow缝合法对断端进行编织缝合,将单纯的腱-腱缝合变成腱-腱和腱-骨混合缝合,有效的分散应力,增加断端稳定性。有学者使用了改良的Krackow缝合法修复跟腱缺血区断裂32例,术后患者跟腱断端凹陷消失,跟腱连续性恢复,按Amer Lindholm标准进行疗效评定,结果优26例,良6例,其操作简单,并发症少,踝关节功能恢复好。

        Gigante等将40例跟腱断裂患者分为开放手术组和腱皮缝合修复组,对两种方法进行比较,结果发现腱皮缝合修复术与开放修复术在断端愈合情况、踝关节功能恢复上差异无统计学意义,腱皮缝合修复术能减少感染、黏连、皮肤坏死等相关并发症,但由于腱皮缝合不是在直视下手术,难以将跟腱两断端良好对合,腓肠神经损伤发生率也较高。McCoy等研究发现使用不同的缝合方法修复断端后跟腱的力量恢复并没有明显的差异。他们推荐在断端的两侧分别应用2根4号线进行缝合修复,待断端对合修复后将患侧踝关节置于跖曲位打结以保护断端缝线及线结。对侧的肢体也可置于无菌环境,这样将患侧跟腱修复后可以比较患侧跟腱与健侧跟腱的力量,确保修复可靠。然后运用可吸收缝线修复周围的组织,仔细缝合腱旁组织和皮肤,跟腱移植或者可吸收材料在急性修复中并不需要,足母长肌腱的转移也不常规要求,术后患侧踝关节大约固定在跖曲位15°~20°以增加后侧软组织的血液灌注。

手机治疗与非手术治疗的比较

        对于急性跟腱断裂的治疗,到底该选择手术治疗还是非手术治疗一直存在争议,两种方法各有各的优势与缺点。总体来说,手术治疗可以一期对跟腱断端进行牢固修复,早期进行功能锻炼,疗效肯定,再断裂率低,但感染、皮肤坏死、瘢痕黏连等并发症较非手术治疗高;非手术治疗随着康复锻炼的研究深入,尤其是石膏或者功能性支具的设计可以使患者早期进行康复锻炼,其疗效也越来越好,再断裂率较传统的长期固定明显下降,且减少了手术治疗的内在并发症。目前在临床上主要针对跟腱断裂的程度与类型、不同的发病人群、患者的要求等对患者进行综合评估,选择恰当的治疗方法。

疗效

 近年来随着对急性跟腱断裂研究的深入,手术治疗方法不断改进与创新,微创技术不断成熟,石膏或者功能性支具的设计可以使患者早期进行康复锻炼,应该说手术治疗与非手术治疗均可取得较好的疗效。尤其是非手术治疗,微创或者经皮修复,带线铆钉治疗跟腱断裂均取得了较好的发展。针对不同的治疗方法,有不少学者采取不同的评估方法对它们的疗效进行比较。

        Twaddle等研究比较了手术治疗与非手术治疗(早期开展康复锻炼)的疗效,非手术治疗组患者最初用石膏将患足固定于最大跖曲位10d,然后过渡到可移动的长靴,指导患者主动进行康复训练,两组患者6周内都不允许承重。结果发现两组患者在活动度、骨骼肌功能评估指数、腓肠肌的周径方面没有明显差异,在再断裂率方面,手术组为10%(20例患者中有2例发生再断裂),非手术组(患者均遭受严重创伤)为4.5%(22例中发生1例再断裂)。他们的研究表明控制性早期活动是增加跟腱断裂患者疗效的重要因素,手术并不会明显增加疗效。Willits等进行了一项多中心随机对照试验,对开放手术与非手术治疗进行比较,非手术治疗组早期进行康复锻炼并在受伤后2周内保护性负重。结果发现手术治疗组术后1~2年内患足跖屈力量较非手术治疗组强,采取非手术治疗的72例患者中,有3例发生了再断裂,再断裂率为4.2%,这与早期手术治疗组相似,而伤口并发症发生率方面非手术组更低。

        Nilsson等在2010年完成了一项随机对照试验,对非手术治疗与开放手术进行比较,除了手术干预外,两组患者均用石膏将患足固定于最大跖屈位2周,接下来6周都使用可移动的长靴,并逐渐增加患足背屈角度;结果发现两组患者在再断裂率、功能疗效、患者满意度方面没有明显差异,非手术组再断裂率为12%。

并发症

 手术治疗与非手术治疗均有各自的并发症,对于急性跟腱断裂到底该选择非手术治疗还是手术治疗,其中重要的一点就是要对两种方法的并发症进行权衡。手术治疗总体再断裂率低,但是也有其内在的并发症。1992年完成的一项研究决策分析旨在明确手术治疗或者非手术治疗是否是急性闭合性跟腱断裂的首选治疗;在该研究中非手术治疗的再断裂率为12.1%,手术治疗为2.2%,而手术治疗的并发症为7.5%,非手术治疗为0.3%,基于患者的再断裂率,他们认为手术是最佳选择。随后Khan等完成了一项Meta分析(采取非手术治疗的患者均进行了长期的固定),结果表明在再断裂率方面,手术治疗较非手术治疗有优势,而在其他并发症方面,比如伤口感染、感觉障碍、黏连等,非手术治疗更低,手术治疗为34.1%,非手术治疗为2.7%。

        Wilkins等系统性的综合了随机对照试验的结果,对急性跟腱断裂的手术治疗与非手术治疗进行比较。结果表明非手术治疗再断裂率高,并且非手术治疗组患者恢复工作及运动的时间会更长,而在手术组,深部感染的发病率和腓肠神经的损伤率更高,瘢痕也更大。Chutkan等最近的一项Meta分析比较了急性跟腱断裂的手术治疗与非手术治疗,非手术治疗进行早期康复锻炼,结果发现两者在再断裂率方面相似。这项分析包括了2004年后的最新研究,这期间数项研究表明非手术治疗疗效得到改善,且更加注重功能康复,但综合所有的研究结果并且评估再断裂率时,更多的研究支持手术治疗。而非手术治疗包括了早期制动和延长制动,研究者对他们进行了逐层分析,手术治疗组与非手术治疗的早期固定组相比,手术治疗并没有明显减少再断裂风险(风险差异为1.7%,P=0.45);而手术治疗组与延长制动组相比,手术治疗则大大的减小了再断裂率的风险(风险差异为8.8%,P=0.01)。另外,在其他并发症方面(包括感染、皮肤坏死、腓肠神经损伤、踝关节活动度降低、深静脉血栓以及瘢痕黏连),非手术治疗较手术治疗减少了15.8%的风险(P=0.16),而两组患者在力量恢复、恢复工作及运动能力方面没有明显统计学差异。

总结与展望

        急性跟腱断裂的治疗在过去20年已经取得了显著的发展,手术治疗与非手术治疗总体来说均可取得较好的疗效,各有优缺点,两者之间的争议也将继续。尽管手术治疗存在相应的风险,但过去学者们普遍认为手术治疗优于非手术治疗,这是由于非手术治疗再断裂风险高。近年来随着康复锻炼的研究深入,非手术治疗发生再断裂的风险与手术治疗相当,且减少了其他并发症的发生率,值得进一步探索与研究。此外,最近的研究发现经皮或者微创技术可以取得令人满意的效果,最起码与直接开放修复相当,或者优于直接开放修复。因此,非手术治疗结合康复锻炼(早期开展康复锻炼与保护性负重)、直接开放修复、经皮修复都是急性跟腱断裂的合理治疗方法。

        基于目前的文献研究,作者认为需要进一步探索以下问题:a)急性跟腱断裂的治疗方法多样,针对不同的人群在选择治疗方法时,是否存在最佳的治疗方法。Gwynne-Jones等的一项回顾性研究试图回答这一问题,该学者认为小于40岁的男性患者很明显从手术修复中获益更多,这类人群采用非手术治疗其再断裂率为18.1%,而年龄大于40岁的女性患者选择非手术治疗一般不会发生再断裂,再断裂率为2%。然而,由于这项研究是回顾性研究且其治疗人群并非随机分组而弱化了其结果的客观性,进一步区分不同人群的治疗方法还需要进行随机对照试验。

        b)当选择手术进行修复时,是否应该放弃开放手术,而优先选择经皮修复或者微创治疗呢?经皮修复治疗的探索研究需要进一步提高操作流程的安全性(特别考虑到腓肠神经的损伤),同时保留再断裂率和感染风险低、断端愈合快、功能恢复好的优势。

        c)急性跟腱断裂后的最佳治疗期是受伤后什么时候?在开始手术治疗之前辅助非手术治疗是否能增加愈合的成功率。基于这一点出发的研究较多,从3~14d不等,到受伤后14d,很可能在断端间隙已有瘢痕组织形成,预防了患足的跖曲。Wallace等的研究回顾了大量跟腱断裂的患者,这些患者均是在受伤后2周开始治疗,手术之前辅助非手术治疗,然而他们并没有发现这些患者在再断裂率方面有明显的增加。因此在开始治疗前,最好进行动态超声波检查来明确跖屈位时断端间隙是否已经接近以及是否有瘢痕形成,将来的研究需要进一步明确急性跟腱断裂的最佳手术时机以及非手术治疗的固定方式,开展功能锻炼的时间、方法以及负重时机。

        d)对于靠近跟腱止点的断裂,由于远端残留腱组织少,手术治疗时单纯的缝合不牢固,使用带线锚钉治疗的疗效较单纯的缝合疗效好。但带线锚钉治疗时锚钉是置入1枚还是2枚目前没有达成一致,锚钉置入跟骨的方向、角度、深度也没有明确的限定,下一步的研究需要进一步探讨带线锚钉治疗跟腱断裂的适应证、锚钉置入的枚数以及置入跟骨的方向、角度、深度,需要进一步的生物力学试验进行论证。

        e)急性跟腱断裂时,采用超声或者MRI来明确跟腱断端间隙的大小是否有助于指导急性跟腱断裂治疗方法的选择?Knobloch等的研究根据跟腱断端间隙大小来决定患者是采取手术治疗还是非手术治疗。对于断端间隙小于5mm的患者采取非手术治疗,其他患者采取手术治疗。结果发现两组患者在再断裂率方面没有明显统计学差异。可见跟腱断端间隙的大小是选择手术治疗与非手术治疗的一项参考指标,将来的研究需要进一步明确和论证选择不同治疗方法时断端间隙大小的具体数值。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: