麻醉

围术期急性疼痛管理理念的转变:从急性疼痛小组到围术期多学科疼痛管理

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-05-12
导读

          国际疼痛研究学会对于疼痛的定义是:疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。急性疼痛是由于组织损伤造成的行为及生理学的改变,时间一般不超过7 d。

关键字:  急性疼痛 

        国际疼痛研究学会对于疼痛的定义是:疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。急性疼痛是由于组织损伤造成的行为及生理学的改变,时间一般不超过7 d。通常情况下急性疼痛是患者对于组织损伤的一种有益的短暂的反应,但急性疼痛也会增加患者术后并发症的发生几率,如肺炎、深静脉血栓、感染、慢性疼痛以及对患者的心理造成严重影响,而且术后急性疼痛还是增加患者住院时间和总体医疗费用的三个主要因素之一。

        疼痛作为第五生命体征越来越被重视,WHO提出"缓解疼痛是患者的基本权利"。调查显示手术后患者中重度疼痛比率达70%~80%,但这些患者有很大一部分没有接受充分的治疗。造成这种情况的原因包括:对于疼痛认识的不足、疼痛治疗的个体差异以及治疗费用问题。随着对疼痛发生机制的研究,各种不同作用机制的镇痛药物及镇痛技术相继应用于临床,但术后急性疼痛的状况并没有得到明显的改善,相反各种镇痛技术及药物的副作用报道越来越多。

        为了更好地管理术后急性疼痛,上世纪80年代美国和德国相继建立了急性疼痛服务(Acute Pain Service,APS)组织,其目的就是通过建立统一的组织对急性疼痛进行管理,以期对急性疼痛治疗的同时能更好地预防和处理相关不良反应,从而使急性疼痛的治疗更加安全有效。

        从APS问世以来世界各国都建立了自己的APS体系,经过多年的不停探索和改进,对于急性疼痛的治疗已经初见成效,但术后急性疼痛问题依然比较严重。为了解决这个问题,笔者在APS小组的基础上提出了多学科疼痛管理(Multi-Disciplinary Pain Management Team,pMDT)的概念。本文将回顾APS的历史、组成、取得的成就、存在的问题,同时说明从APS到pMDT的意义以及二者之间的区别。

一、APS

        为了加强对急性疼痛的管理和提高急性疼痛治疗的安全性和有效性,Ready和Oden于1988年提出了APS的概念,继之在世界范围内得以应用,而且越来越多的医院都建立了相似的疼痛管理组织(Acute Pain Team,APT)。经过了近二十几年的发展,总结各国APS构成大致可分为三种:麻醉医生为主体的模式;疼痛护士为主体的模式;以麻醉医生督导护士为主体的管理模式。成立较多的是后两种模式。由于麻醉医生的主要任务是负责手术患者的麻醉,所以只有少部分患者能受益于以麻醉医生为主体的管理模式;因为缺乏麻醉医生的督导,镇痛方法单一,使得疼痛护士为主体的管理模式质量不高;以麻醉医生督导护士为主体的模式是Berggren和Rawal提出的,此种模式集合前两种模式的优点被认为是目前优化的术后疼痛管理模式。

        虽然到目前为止APS并没有统一的形式,但Rawal和Stamerd等认为APS应该包括:(1)24 h随时待命的急性疼痛服务人员;(2)对疼痛进行评估的机制,包括静态及动态疼痛评分,同时要有相应的记录;(3)对护士及外科医生进行教育,制定术后活动和康复目标;(4)对病房护士进行教育,使镇痛安全有效;(5)让患者了解疼痛治疗的意义、目标、益处以及可能出现的不良反应;(6)提高患者的安全性。

        人员构成大致包括:护士、麻醉医生、外科医生(有或无)。其中护士又分为疼痛护士和病房护士;根据不同的APS实施方案,麻醉医生又分为APS麻醉医生和非APS麻醉医生;在APS开始阶段曾经包括外科医生,但在实施过程中由于外科医生参与过少,现在绝大多数APS小组中都不再包含外科医生。现就各个成员的职责进行简单介绍。

        1.护士

        (1)病房护士

        病房护士主要负责疼痛评估。在急性疼痛治疗过程中,医嘱的执行及各种治疗策略的实施都需要病房护士完成。有些医院还在病房护士中制定1或2个"疼痛专员",接受较为系统的疼痛管理培训,同时负责对其他病房护士进行相应的培训。"疼痛专员"作为APS小组与病房沟通的桥梁,在急性疼痛治疗中发挥了重要作用。

        (2)疼痛护士

        作为APS小组的核心成员,疼痛护士主要负责每天对接受疼痛治疗的患者进行访视,记录患者的一般状况、疼痛情况以及是否出现并发症,同时在患者床边对病房护士进行培训,指导病房护士应用各种镇痛装置。在美国及欧洲国家,有些护士可以通过认证得到一定的处方权,因此在急性疼痛的治疗过程中疼痛护士能够处理治疗过程中出现的大部分情况。如果出现疼痛护士不能处理的情况,可向麻醉医生进行求助。

        2.麻醉医生

        (1)APS麻醉医生

        APS麻醉医生对APS实施的整个过程负责。对于以麻醉医生为主的APS模式,麻醉医生是急性疼痛治疗策略的制定者、评估者、实施者,而且麻醉医生还是实施过程的监督者。对于以疼痛护士为主的APS模式,麻醉医生只是充当顾问的角色并参与制定急性疼痛术后治疗策略,但不参与APS的实施过程。对于以麻醉医生督导护士为主体的APS模式,麻醉医生主要充当一个督导者的角色。目前对于急性疼痛治疗大部分是对于术后患者的治疗,而且绝大多数集中在应用PCIA、PCEA以及外周留置导管镇痛的患者中。APS麻醉医生主要负责对疼痛护士以及APS组织相关人员进行培训,制订疼痛治疗方案并且与相关人员举行定期会议,分析在疼痛治疗过程中出现的问题,根据现有的证据提出符合现阶段情况的适宜的改进措施。

        (2)非APS麻醉医生

        非APS麻醉医生主要完成日常麻醉工作。当疼痛护士在急性疼痛治疗过程中遇到无法处理的问题时,当值的麻醉医生应该提供相应的帮助。同时非APS麻醉医生还有随时学习疼痛治疗进展以及了解最新治疗措施的义务。

        3.外科医生

        在提出APS之初,外科医生包含在APS组织中,但由于外科医生的工作性质以及不能按时出席定期会议,所以在后来的发展中绝大多数国家和医院的APS组织中已经不包含外科医生。作为补充,APS小组成员会每年对外科医生进行培训1次,让外科医生了解急性疼痛治疗的最新策略以及针对新的手术方式与外科医生协商制定相应的急性疼痛治疗策略。

        4.APS实施过程中存在的问题

        从APS提出到推广,虽然各个国家都相继建立了自己的APS组织,但即使是APS的开始国家美国,也只有40%的医院建立了APS组织,欧洲也只有30%左右的医院拥有APS组织,发展中国家建立APS组织的医院数量更少。虽然APS组织的建立对于急性疼痛的治疗产生了积极影响,但实际上急性疼痛并没有得到十分有效的控制。出现这一情况的原因是APS组织存在一定的缺点。总结如下:

        (1)没有考虑医疗体制的差异

        APS是根据欧美国家的医疗体制制订的急性疼痛管理策略。欧美国家医疗基础设施较为先进,人员分工较为明确,医疗制度较为健全。因此有相应的人员进行APS实施。但对于很多发展中国家,如中国,医疗制度与欧美国家有很大差异,在制度范围内没有给予护士相应的权限,因此在APS实施过程中只能采用麻醉医生为主的模式,护士的职责只能是对患者进行评估。这种策略的实施加重了麻醉医生的工作负担,而且受惠的患者及其有限。因此APS实施受到很大限制。

        (2)对急性疼痛干预较晚

        现有APS策略大部分是关注于疼痛已经发生或者术后的急性疼痛治疗。无论是哪种实施模式,都强调对于急性疼痛的治疗以及评估,但研究表明术后疼痛的程度以及持续时间与围术期的处理息息相关,尤其是预防性镇痛的提出及相关研究的进展,充分证明了术前给予不同作用机制药物能够减少术后疼痛的强度及减少术后阿片类药物的用量。APS组织虽然在发展过程中也对相应的预防性镇痛措施有所涉及,但在各国实施过程中由于APS组织形式及人员要求,并没有特别强调围术期整体的疼痛治疗策略。

        (3)没有包括急性疼痛治疗中的所有人员

        虽然在APS发展过程中提出过外科医生进入APS小组,但目前绝大多数建立APS的医院都没有外科医生的参与。研究表明,外科手术方式是术后疼痛程度的重要影响因素,而且在各种镇痛技术应用过程中也会对术后的护理措施及外科医生对病情的判断造成一定影响,如膝关节置换术后股神经置管镇痛会影响股四头肌肌力,不利于预后;而联合坐骨神经阻滞可影响外科医生对于术后坐骨神经功能的判断。同时很多新型药物的应用,也会影响镇痛技术的应用,甚至增加术后严重并发症的发生风险,如新型长效口服抗凝药物的应用会影响硬膜外镇痛的实施等。疼痛是一个主观感受,心理因素对疼痛有着重要影响。研究表明,抑郁、焦虑、恐惧等心理因素都会加重术后疼痛的强度及持续时间,如果要减轻心理因素的影响就需要护理人员及其家属共同参与疼痛治疗。而目前的APS组织并没有包括上述的人员。

二、pMDT

        多学科诊疗团队通常指由来自2个以上相关学科,相对固定的专家组成工作组,针对某一器官或系统疾病,通过定时、定址的会议提出诊疗意见的临床治疗模式,是有计划地、合理地应用现有治疗手段治疗疾病的组织保障。术后疼痛的治疗涉及外科、麻醉科、护理、康复科以及患者本身,而APS本身存在缺陷,实施过程中也存在问题,为了改善目前急性疼痛治疗的现状,使各种疼痛治疗指南及疼痛治疗技术在临床工作中更有可操作性,成立多学科术后疼痛管理团队成为必然。2015年5月北京医学会麻醉学分会首次提出了围术期pMDT理念。

        1.目的

        有效地减少术后急性疼痛的发生及程度,防范及减少并发症及不良反应,为患者术后康复提供良好的条件,以期减少患者花费,同时改善预后。

        2.人员组成与职责

        外科医生(建议副主任医师以上)、麻醉医生、病房护士、麻醉科护士和康复医生。

        (1)外科医生

        与麻醉医生、护士、护理人员一起制订围术期疼痛管理策略,包括术前镇痛药物的应用、术中尽量采用微创手术技术、术中进行区域阻滞(如肋间神经阻滞、膝关节周围浸润麻醉、伤口周围浸润麻醉等)。了解镇痛技术的进展,实施新术式及应用新药物时与小组成员探讨可能对术后疼痛及镇痛技术的影响。同时还应该尽量缩短手术时间,减少术中出血。特别是对于围术期疼痛治疗策略的配合和监督。

        (2)麻醉医生

        每一位麻醉医生都是pMDT中核心镇痛技术的实施者。pMDT麻醉医生有责任对护士、外科医生及所有麻醉医生进行急性疼痛管理培训,制订疼痛治疗方案并且与相关人员举行定期会议,分析在疼痛治疗过程中出现的问题,根据现有的证据提出符合现阶段情况的适宜的改进措施。同时还要收集和整理外科医生对于镇痛的要求,考虑手术操作、镇痛技术对术后康复的影响以及对外科医生判断术后病情的影响,根据具体情况制订适合自己医院的镇痛策略。定期对相关证据进行更新,收集并分析相关资料,寻找更适宜的疼痛治疗措施。

        (3)护士

        ①病房护士 对患者进行疼痛相关知识宣教,监督镇痛措施的实施情况,评估患者疼痛程度(静态和动态),记录疼痛治疗过程中患者一般状况以及意识状况。疼痛治疗过程发现并发症时应及时联系pMDT成员进行相应治疗。同时还应定时参与有关疼痛治疗的学习,熟悉相关药物及治疗措施以及不良反应。每个科室应该配备1或2名pMDT负责护士,负责科室间协调及对其他护士进行相应的培训,监督科室pMDT实施情况。

        ②麻醉科护士 对术后应用PCIA、PCEA、PCNA的随访记录,在床旁对病房护士进行培训。定期参加pMDT会议,了解最新进展。对病房护士反映的问题进行反馈,针对各个科室制订相应的急性疼痛管理护理规范。

        (4)其他

        康复医生应根据患者的一般状况制订术后康复方案,提出康复过程中的疼痛治疗需求,同时应对相关文献进行学习,获取最新的治疗方案。心理医生参与对患者心理问题的分析及调整,同时对护士和医生进行相应培训以缓解患者紧张焦虑情绪。

        3.协调机制

        对于术后急性疼痛治疗成功的关键是所有人员之间有良好的沟通与合作。因此需要所有pMDT小组成员定期进行讨论、分享现有方案,并进行知识更新,改进现有镇痛计划。

        疼痛管理的目标始终应该与患者进行交流,听取患者的感受。因为疼痛是一种主观体验,只有患者是直接感受疼痛并接受疼痛治疗后果的人。因此在疼痛管理中与患者及其护理人员进行讨论是十分必要的。

        术前对患者及其看护人员进行疼痛相关的宣教十分必要。让患者及其看护人员了解疼痛以及我们能够给予的镇痛手段会明显减轻患者对于手术及疼痛的焦虑,提高患者满意度。

三、APS与pMDT的异同

        1.共同点

        APS与pMDT都是对于急性疼痛治疗制订的实施策略,都包含多个科室。两者在人员设置上有很多重叠之处。两者都强调对于急性疼痛治疗中资料的收集分析以及对最新证据的学习和运用。两者中护士的作用十分重要,而且目的都是通过制订良好的策略对急性疼痛的治疗进行改良,进而改善患者预后,减少并发症,使疼痛治疗更加安全有效。

        2.不同点

        pMDT更强调围术期整体治疗策略的制订与实施,而不单单专注于疼痛发生后的治疗,而且pMDT包含的人员更多,重点在将围术期疼痛观念融入临床路径,从术前、术中、术后的每个环节都要采取降低创伤、应激的措施。更强调相关人员之间的协调与配合。APS更侧重技术层面的处理。pMDT对医疗制度的适应性更强,根据不同的医疗制度可以包含不同科室人员。pMDT采用共识-行动-反馈-讨论的实施策略,对于临床工作中、康复中出现的疼痛治疗问题反应更加迅速和灵活。pMDT不强调任何一方在疼痛治疗中的主导地位,主要目的是在医院层面建立一整套完善灵活的急性疼痛治疗策略,因此更有利于不同科室之间的合作和沟通。

四、pMDT的发展与展望

        pMDT作为一种全新的急性疼痛管理策略涉及多个科室和人员,因此需要建立完善的沟通和反馈途径。同时还应建立更为广泛的资料收集系统,对疼痛管理的效果进行长期追踪,发现存在的问题并进行改进。在pMDT发展过程中还应对疼痛的发生机制、影响因素进行研究。术前如果能够预测哪些患者会发生严重的疼痛,那么在疼痛治疗过程中将有重要的意义,pMDT的工作范围也包括对于疼痛预测因素的研究。

        疼痛作为人类受到伤害以后的一种正常的短暂的反应,对机体是有益的,但现在疼痛治疗中强调疼痛消除。无痛是否对患者有利也是pMDT需要观察和研究的内容。通过推广pMDT可以使疼痛作为第五生命体征真正地在临床工作中被医生和患者重视,从而给患者提供更为舒适化和安全的医疗环境。

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