骨科

体外冲击波在肩关节运动损伤治疗中的应用

作者:伊文 来源:中国骨与关节损伤杂志 日期:2017-05-18
导读

         冲击波是一种不连续峰在介质中的传播,而峰导致介质的压强、温度、密度等物理性质跳跃式改变,其产生的机械效应引起人体组织和细胞的变化而达到治疗作用。在20世纪80年代,体外冲击波治疗(ESWT)最先被用于治疗肾及输尿管结石,成为了一种介于药物和手术之间的新型非侵入性治疗方法。因为其具有操作简便、安全性好、损伤小、疗效明显、并发症少等优点,近年来ESWT也被广泛应用于骨科和运动医学领域。笔者就ESWT

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        冲击波是一种不连续峰在介质中的传播,而峰导致介质的压强、温度、密度等物理性质跳跃式改变,其产生的机械效应引起人体组织和细胞的变化而达到治疗作用。在20世纪80年代,体外冲击波治疗(ESWT)最先被用于治疗肾及输尿管结石,成为了一种介于药物和手术之间的新型非侵入性治疗方法。因为其具有操作简便、安全性好、损伤小、疗效明显、并发症少等优点,近年来ESWT也被广泛应用于骨科和运动医学领域。笔者就ESWT在肩关节运动损伤治疗中的应用作一综述。

ESWT在肩关节创伤中的应用

肩关节脱位

        肩关节脱位是常见的肩部急性损伤,一般首先尝试急诊手法复位。文献检索未见单纯ESWT治疗肩关节脱位的报道,一般认为可以作为后期康复治疗的一种选择。本院将ESWT作为肩关节脱位患者常规康复治疗手段,自2016-01—2016-07收治初次肩关节脱位43例(均可以手法复位),复发性肩关节脱位伴疼痛者6例。初次脱位者手法复位后3周起行ESWT治疗促进患者康复,患者肩关节功能Constant-Murley评分、UCLA评分、Neer评分,以及VAS疼痛评分、关节活动度有明显改善;对于复发性肩关节脱位伴疼痛患者,由于肩盂骨性损伤,ESWT对于肩关节活动度无明显改善,而疼痛改善明显。因此,建议明确盂唇损伤的肩关节脱位患者应早日行关节镜下修补术,而初次脱位患者手法复位后3周即开始ESWT治疗可以改善预后,促进患肢早日康复。

肱骨近端骨折

        肱骨近端骨折严重影响患者肩关节功能,易出现骨折延迟愈合或不愈合、坏死、创伤性肩关节炎等严重并发症。基础研究表明,冲击波可以促进多种细胞因子的分泌,能够促使治疗部位出现血肿及微骨折从而诱导各种炎性介质和骨生长因子的释放以促进骨折愈合,能够诱导毛细血管上皮细胞的增生而促进新生血管的形成,从而为骨折愈合提供充足的营养支持。临床研究方面,Schaden等通过分析3500例不同部位骨不连及骨折延迟愈合患者6个月随访的结果,发现ESWT治疗的成功率达80%,75%的骨不连患者都适合ESWT治疗,由于其经济且没有副作用,应考虑逐渐将其作为骨不连的“首选治疗方案”。

        Alkhawashki报道对44例(49处)骨不连患者进行ESWT治疗,其成功率达86%~94%,并认为ESWT可作为骨折不愈合的一种治疗方法。Czarnowska-Cubala等报道了对31例存在骨折愈合问题的患者进行研究,将研究对象分为骨折不愈合组(19例)及骨折愈合组(12例),采用ESWT治疗24周,结果表明,在治疗2周后,骨折部位的代谢明显增加,并且对慢性情况有效,表明ESWT对骨折愈合有着积极的作用。胡力等通过研究得出,ESWT治疗应力性骨折效果良好,但仍需进一步研究其作用机制。

ESWT在肩关节腱性损伤中的应用

肩袖损伤

        肩袖损伤是肩关节常见病变,发病率随着年龄增长而迅速增高,主要表现为肩关节的疼痛与活动受限,临床上以冈上肌肌腱损伤较为多见,也有文献报道肩胛下肌损伤在肩关节功能中不可忽视的影响。许多患者因为疼痛不能坚持康复锻炼而影响肩关节活动度及功能的恢复。近年来研究表明,ESWT可通过促血管、软组织及肌腱再生,提高机体疼痛阈值促使疼痛缓解,以及化学因素等治疗肩袖损伤。王国伟等报道将80例慢性肩袖损伤患者分为治疗组与对照组(各40例),治疗组予以ESWT治疗,对照组予以理疗、手法按摩及针灸治疗,治疗后第2、4周,治疗组的Constant-Murley评分、VAS疼痛评分和关节活动度与治疗前和对照组同时间点比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究表明,ESWT可显著改善慢性肩袖损伤患者的肩关节功能,缓解疼痛,提高关节活动度。

肩袖钙化性肌腱炎

        肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛的常见疾病之一,随着病情的迁延,会造成肩关节功能障碍及肌肉萎缩,严重影响了患者的日常生活质量及患肢的康复。近年来大量研究表明,ESWT对肩袖钙化性肌腱炎有良好的治疗效果。Avancini等通过对30例肩袖钙化性肌腱炎患者进行ESWT治疗,分别在治疗前、治疗刚开始以及治疗后6个月对患者进行检查,包括关节活动度、徒手肌力检查(MMT)、VAS疼痛评分以及X线片等。无论是从短期还是长期效果来看,ESWT都是治疗肩袖钙化性肌腱炎的有效方法。

        Mangone等将62例名肩袖钙化性肌腱炎分为ESWT治疗组(36例),无效的激光治疗对照组(26例,其中16例短期激光治疗后改用ESWT治疗),分别于治疗前、治疗后立刻、治疗后1个月以及治疗后3个月进行Constant-Murley评分,结果表明,ESWT对于肩袖钙化性肌腱炎患者的功能恢复有良好的作用。Louwerens等通过对20种微创方法治疗慢性肩袖钙化性肌腱炎的研究(1544例)进行系统评价以及荟萃分析,认为高能量ESWT是被研究最多的方法,且被证明在短期和中期治疗中安全、有效。Bannuru等对28篇ESWT治疗肩袖钙化或非钙化性肌腱炎的随机对照试验的文章进行系统评价,研究表明,高能量ESWT能够缓解疼痛、改善肩关节功能,并且完全解决钙化。林坤山等对30例肩部钙化性肌腱炎患者进行ESWT及拔罐治疗,30例均获得0.5年随访,结果表明ESWT治疗肩部钙化性肌腱炎操作简单、无副作用,联合拔罐效果更佳。

肱二头肌长头腱炎

        肱二头肌长头腱炎是临床上常见的疾病,多是由于急慢性损伤等因素引起肱二头肌长头腱鞘内发生炎症,进而导致肩关节局部疼痛和功能障碍。近年来,临床上采用ESWT治疗肱二头肌长头腱炎取得一定的效果。Liu等将79例肱二头肌长头腱炎患者随机分为治疗组(54例)和对照组(25例),并在治疗前和治疗后的1、3、12个月进行VAS疼痛评分及L'insalata肩关节问卷评估,结果表明,在排除其他疾病情况下,ESWT治疗原发性肱二头肌长头腱炎有很好的疗效,可以缓解疼痛、恢复功能,无论患者是否经过非手术治疗,都很少出现并发症,因此可作为此类疾病的优先治疗方法。韩春等将96例肱二头肌长头腱炎随机分为ESWT组、手法治疗组以及联合治疗组,每组32例,在治疗后0.5、1、3个月采用UCLA肩关节评分以及VAS疼痛评分进行评估,发现ESWT治疗肱二头肌长头腱炎效果良好,且联合手法治疗效果更佳。

ESWT在肩关节退变性损伤中的应用

        粘连性肩关节囊炎是由肩周软组织出现急性或慢性炎症所引起的关节退变性损伤,以肩关节周围疼痛及肩关节活动障碍为主要表现的中老年疾病,其治疗以缓解疼痛、改善关节功能、提高生活质量为目的。ESWT近年来被用于治疗粘连性肩关节囊炎,取得了良好的效果。Chen等对40例原发性粘连性肩关节囊炎进行前瞻性、随机、对照、单盲的临床试验,以研究ESWT是否优于口服类固醇药物治疗粘连性肩关节囊炎的效果,利用Constant-Murley评分以及牛津肩关节评分(OSS)对效果进行评估,二者均能缓解病情,且ESWT效果更佳,副作用是短暂而可接受的。

        Park等将30例粘连性肩关节囊炎分为ESWT组(15例)及物理治疗组(15例),进行每周2次、连续6周的治疗,利用VAS疼痛评分及患者特殊功能量表(PSFS)对效果进行评估,研究表明,ESWT是改善粘连性肩关节囊炎患者疼痛和功能的有效干预措施。詹鸿锐等将60例粘连性肩关节囊炎随机分为ESWT组(30例)和常规理疗组(30例),冲击波组采用痛点冲击波治疗,常规理疗组则采用超短波和中频脉冲电治疗,治疗前、治疗结束时、治疗后2周进行McGill疼痛问卷(SF-MPQ)、Constant-Murley评分评估,发现ESWT对粘连性肩关节囊炎疗效显著且持续作用时间长。

ESWT在颈肩背部疼痛中的应用

        ESWT治疗颈肩背部疼痛也有良好的效果。Ramon等通过回顾相关文献,得出ESWT治疗肌肉疼痛尤其是肌筋膜疼痛可取得满意的效果。马玲等将66例腰背肌筋膜疼痛综合征分为3组,冲击波治疗组、局部注射治疗组、冲击波联合局部注射组,记录3组治疗前后的VAS评分,结果表明ESWT治疗腰背肌筋膜疼痛综合征效果良好,且联合局部注射疗效更佳。谷玉静等报道用ESWT对53例非钙化性冈上肌肌腱炎患者进行治疗,分为治疗组(26例)和对照组(27例),2组均进行了至少3个月的随访。治疗前和治疗后1、3个月,2组均采用Constant-Murley评分进行功能评定,研究表明,ESWT治疗非钙化性冈上肌肌腱炎效果确切,能明显减轻患者疼痛、提高患者日常生活能力、增加患者关节活动度及肌力,对改善肩关节整体功能具有促进作用,值得临床推广。

        综上所述,大量研究均证实,ESWT是一种安全有效、操作方便且经济的治疗方法,在各种肩关节运动损伤治疗中正发挥着越来越重要的作用。但是目前ESWT尚未作为骨科运动损伤的常规治疗方法,相关基础及临床研究尚不完善,不同部位损伤具体治疗时的参数设定、治疗的方案及仪器的规范化标准等,还需通过更多的临床试验及循证医学研究来进一步探讨。

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