骨科

膝关节运动损伤的诊治要点

作者:伊文 来源:骨科在线orthonline 日期:2017-06-30
导读

         膝关节损伤,根据病因可分为运动损伤和车祸伤;根据解剖,可分为骨性损伤和软组织损伤,以及混合损伤。单纯骨性损伤主要包括股骨髁骨折、胫骨平台骨折和髌骨骨折,借助X线片的帮助,诊断一般不难,治疗有AO诊治原则,已经比较成熟。更为多见的运动损伤多表现为软组织损伤、关节软骨损伤以及骨挫伤,在X线片上一般没有很明显的表现,缺乏运动医学基础的骨科医师,对这些损伤漏诊、误诊并不少见。 根据笔者的诊治经验,重视询

关键字:  膝关节 

        膝关节损伤,根据病因可分为运动损伤和车祸伤;根据解剖,可分为骨性损伤和软组织损伤,以及混合损伤。单纯骨性损伤主要包括股骨髁骨折、胫骨平台骨折和髌骨骨折,借助X线片的帮助,诊断一般不难,治疗有AO诊治原则,已经比较成熟。更为多见的运动损伤多表现为软组织损伤、关节软骨损伤以及骨挫伤,在X线片上一般没有很明显的表现,缺乏运动医学基础的骨科医师,对这些损伤漏诊、误诊并不少见。

        根据笔者的诊治经验,重视询问病史,了解运动损伤过程,分析运动损伤机制,结合细致的体格检查,大部分运动损伤可得到相对明确的定性,必要时结合CT、MRI,甚至是KT-2000膝关节测量仪,可以得到更准确的诊断和病情描述。KT-2000膝关节测量仪在标准作用力下通过测量胫骨髁前移、后移可以定量判断膝部前后向的稳定性,辅助判断交叉韧带损伤情况,也可以作为交叉韧带重建术后关节稳定性的评估。

膝关节的生理解剖特点

        膝关节本身骨性结构的特点决定其自身稳定性较差,其关节稳定主要依靠软组织结构加以支持,包括交叉韧带、侧副韧带、关节囊、半月板等组成的静力稳定结构和肌肉系统组成的动力稳定结构。在暴力情况下,维持稳定功能的结构,如交叉韧带、侧副韧带很容易损伤。

        膝关节包含胫股关节面、髌股关节面两个关节接触面。在行走时,胫股关节的最大轴向作用力为2.3~7.1 倍体重,髌股关节的受力在正常步态下为0.2~1.8 倍体重,但若是在跑步或跳跃时可增大至约11 倍体重。较大的应力负荷,容易产生关节软骨的急性损伤和慢性劳损、股骨髁和胫骨髁结构的挫伤。

        膝关节的主要运动为屈曲和伸直,在屈伸的过程中,合并有一定的内外旋转、内外翻以及前后侧与内外侧的位移。同时,股骨髁会伴随滚动和滑动, 股骨的旋转轴会随着屈曲角度而改变,但一般认为股骨内外上髁轴线为关节伸屈的旋转轴。当膝关节屈曲时,胫骨相对于股骨产生部分内旋; 相反, 当膝关节伸直时, 胫骨则相对于股骨产生外旋动作。屈伸过程如果合并过度的扭转动作,就容易造成膝关节的损伤, 包括韧带、半月板甚至关节软骨的撕裂。这个可以解释为何膝关节是人体中最容易受损的关节。膝关节活动时经常受到很大的重量负荷,过度运动容易造成慢性的劳损, 特别是关节软骨的劳损,引起关节退变和疼痛。

常见膝关节运动损伤的诊治要点

半月板损伤半月板损伤

分为两类

        :一类为盘状半月板畸形导致的损伤,不一定需要有外伤史,但多数有膝关节弹响的表现,伴有伸直受限或者屈膝下蹲疼痛的表现,特别是在20岁以下的青少年,绝大多数是盘状半月板损伤,在X线片上会有外侧间隙较大的表现。另一类是普通的半月板损伤,往往有扭伤或者跳伤的病史。半月板损伤的一般表现为内侧或者外侧关节间隙的疼痛,疼痛在行走多时,或者运动时、运动后加剧,休息后缓解,根据疼痛的不同部位,会有过伸痛或者过屈痛,可以伴有轻微的肿胀、卡压或者交锁的表现。

体格检查

        :①可以按及关节间隙的疼痛,但皮肤本身不疼;②过伸、过屈疼痛,严重的屈伸范围受限;③麦氏征阳性;④关节可以轻微肿胀。

        X线片对诊断没有帮助,MRI一般可以清楚地显示半月板的损伤部位、程度。正常的半月板和交叉韧带,其氢原子被固定在多肽形成的致密网架上不能参与MR成像,故其在任何序列上均为低信号。最可靠的确认半月板撕裂的MRI征象是在半月板的表面可以看见不连续。依靠症状和体征基本可以定性,但是对损伤的严重程度判断较难,MRI则可以在形态学上做出较好的描述。由于半月板对膝关节的保护作用,目前半月板损伤的治疗观念,已经由“单纯的损伤后切除半月板”转变为“尽量不切除,能保留尽量保留,能缝合尽量缝合,有条件的甚至可以移植”。

前交叉韧带损伤

        ①一定要有暴力损伤病史,如车祸、摔跤、扭伤,部分患者在扭伤的时候,甚至可以听见“叭”的韧带断裂声。②伤后一般由于交叉韧带表面的血管撕裂,会导致关节内出血,在当晚或次日早晨达到肿胀高峰,少见的情况韧带撕裂,但是滑膜血管没有撕裂,也可以肿胀不明显。③伤后的关节肿胀,休息以后,一般在3~4 周明显消肿,可以恢复较好的行走功能。④之后表现为前交叉韧带损伤的不稳症状:患肢运动能力下降,运动中不能急停急转,不能单腿上篮,踢足球带球奔跑困难,下楼梯有吃不住劲、打软的感觉, 路上滑或者雪地行走担心,甚至有反复扭伤的表现。⑤继发性的半月板损伤症状,如疼痛、交锁。

体格检查

        :前抽屉试验阳性,Lachman征阳性,轴移试验阳性。

        X线片在特殊的合并有胫骨平台外缘细小撕脱骨折(即Segond骨折)的情况下,可以间接提示前交叉韧带损伤,多数没有阳性表现。前交叉韧带损伤在MRI上的表现:急性损伤以后的水肿高信号改变,亦可以是上止点的撕裂不连续表现, 也可以表现为损伤以后残端吸收而看不见交叉韧带信号的表现。质量较高的MRI诊断前交叉韧带损伤,准确可高达97%。经验丰富、手感好的专科医师,凭体格检查和病史分析,95%病例可以得到正确诊断。而MRI可以作为有益的帮助,但是并不一定需要作为常规检查。

后交叉韧带损伤

        ①同样必须要有外伤史,可以为扭伤,更多的为跪地伤或者交通伤。②伤后伴有关节肿痛,休息后改善。③后交叉韧带损伤以后具有一定的自愈能力,慢性症状根据残留的后交叉热带的功能多少,可以几乎没有症状,或者疼痛,甚至明显的不稳表现。

体格检查

        比较简单而相对特异:后抽屉试验阳性,部分患者如果是部分断裂或者断裂以后有一定的瘢痕愈合,会产生假阴性。

        MRI常表现为后交叉韧带特异性的低信号轮廓的消失或者中断,少数表现为肿胀。前后交叉韧带损伤的两个特殊类型,即前后交叉韧带的下止点撕脱骨折,损伤机制和交叉韧带类似,通过X线片容易诊断,MRI和CT平扫加三维重建可更为明确地进行形态定位,是很有益的补充。

        交叉韧带损伤后关节镜下的重建手术已经成为常规,重建物的第一选择仍然是自体组织,包括自体的髌腱中1/3、腘绳肌、跟腱以及股四头肌腱,其中又以腘绳肌最为常用。在多韧带损伤病例,同种异体组织、人工肌腱可以作为补充。重建方法已经有单隧道和双隧道重建的不同,双隧道重建在理论和生物力学试验中具有优势,但是在临床随访中,术后膝关节的稳定性和患者的主观满意度并没有明显的差别,目前其优势尚未得到公认。

内侧副韧带损伤

        ①扭伤或者撞伤导致。②内侧副韧带解剖区域疼痛,可以伴有一定的不稳症状,有一个特殊的表现,急性期往往翘二郎腿很困难。

体格检查

        :内侧副韧带解剖区域压痛明显,断裂位置疼痛剧烈,可以伴有局部瘀血表现,外翻时内侧副韧带区域疼痛,相对健侧,伴有内侧间隙的开口表现,合并有交叉韧带损伤时,开口感较大甚至可以有半脱位的表现。一般根据症状、体征容易诊断。

        X 线片除非合并有上止点撕脱骨折,一般帮助不大。MRI可以清晰地显示局部的出血水肿和不连续表现,明确撕裂位置对于手术的修补切口有良好的指导意义。

复发性髌骨脱位

        ①次数不定的扭伤史,可以是跑步的时候扭伤,也可以是转身的时候摔跤。摔跤的时候,第1 次扭伤伴有剧痛,部分患者可以明确指出膝盖骨往外侧跑;两次以上的扭伤,可以肿胀、疼痛不严重, 部分患者可合并有髌骨软骨或者股骨外髁骨软骨骨折,会继发性地出现关节内骨折表现,包括卡压的症状。②慢性表现患者,可以出现复发性的关节扭伤, 以及由于髌骨软骨损伤引起的下蹲动作疼痛感。

体格检查

        :髌骨恐惧试验阳性,多数合并有髌骨挤压痛,部分患者可以表现为膝关节外侧撞击引起的疼痛,有时候需要和外侧半月板损伤鉴别。体征是诊断的最佳依据。

体格检查

        :在脱位的时候可以看见,但是就诊时多数髌骨已经复位,容易成为漏诊的因素;合并有骨软骨骨折的时候,如果骨折片移动到髁间窝引起伸直不全,有时候需要和前交叉韧带下止点撕脱骨折(即髁间棘骨折)鉴别,前者的骨折位置相对偏前,而且容易出现骨片翻转,部分患者可以有髌骨外移的表现。MRI表现:可以看见髌骨内侧支持带的撕裂,髌骨软骨的骨折、挫裂伤,股骨外髁的骨水肿。诊断复发性髌骨脱位的最可靠依据是体格检查,即髌骨恐惧试验阳性,更为可靠地可以屈膝30°时人为造成髌骨脱位,不过损伤较重不建议。MRI可以更为明确地了解髌骨脱位继发性损伤部分和严重程度,但是对定性诊断帮助不大。

伸膝装置的损伤

        伸膝装置包括股四头肌、髌骨、髌腱、胫骨结节,对人体的蹬腿和伸膝功能起关键作用。髌骨骨折和胫骨结节撕脱骨折,诊治相对容易。新鲜的股四头肌断裂和髌腱断裂,需要和单纯的软组织损伤鉴别,损伤后共同的表现是抗阻主动伸膝不能,陈旧性损伤瘢痕愈合后有可能可以勉强直腿抬高。

体格检查

        :两者都有髌下空虚感,髌腱断裂因为按压不到有张力的髌腱而空虚,而股四头肌断裂因为失去肌肉牵拉而使得髌腱没有张力。但是髌腱断裂有明显的超高位髌骨的表现,而股四头肌断裂髌骨位置基本正常。

        MRI对软组织结构的清晰辨识力,可以非常有效地显示出断裂部位,对于诊断有非常好的价值。两者的修复、可靠的吻合、足够的腱性结构的接触和有效的减张保护及术后的康复,是治疗成功的关键,至于内固定还是外固定的减张,只要牢固均是可以选择的。

骨挫伤

        骨挫伤是指在钝力或翻转外力作用下,造成骨髓弥漫性或局限性充血、水肿、出血,伴或不伴有骨小梁的微骨折,而骨轮廓无改变,骨皮质完整,膝关节最常见。在膝关节韧带损伤、急性半月板损伤、髌骨脱位等外伤通常会伴随出现,也可以单独出现,由于X线片无法看出异常,既往多以软组织挫伤诊断,但是处理不当往往使得疼痛迁延不愈。

        MRI可以极好地显示骨髓的出血与水肿表现,容易帮助确定骨挫伤的部位和范围,使得骨科医师和放射科医师对这个病越来越重视。MRI 显示:骨轮廓正常,骨皮质完整,骨松质内可以显示不规则斑片状异常信号。关节面周围严重的骨挫伤,往往合并有关节软骨不同程度的损伤, 需要引起临床医生的重视。足够的制动对于骨挫伤的治疗非常重要。

        总的来讲,膝关节运动损伤,一定要重视病史的询问,了解运动损伤的过程,分析运动损伤的机制,结合细致的体格查, 大部分的运动损伤可以得到相对明确的定性,必要时结合CT、MRI,甚至是KT-2000 膝关节测量仪,可以得到更为准确的诊断和病情描述,单纯依靠X 线片的诊断,容易漏诊、漏治。

         

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