骨科

胸腰椎脊柱结核手术 后路能否替代前路?

作者:伊文 来源: 骨今中外 日期:2017-07-10
导读

         骨结核中50%累及脊柱,脊柱结核出现渐进性加重神经功能障碍、脊柱后凸加重以及脊柱不稳定时通常需要手术治疗,传统手术方式包括前路病灶清除植骨、前路病灶清除植骨内固定、前路病灶清除植骨后路内固定、后路经椎弓根病灶清除内固定术等。 脊柱结核常累及椎体前柱,因此很多外科医生喜欢采用前入路,但是前入路存在很多缺点,比如术后需长时间卧床及佩戴支具,下腰椎及腰骶部前路显露困难,风险高,胸椎手术前入路会影响患者

        骨结核中50%累及脊柱,脊柱结核出现渐进性加重神经功能障碍、脊柱后凸加重以及脊柱不稳定时通常需要手术治疗,传统手术方式包括前路病灶清除植骨、前路病灶清除植骨内固定、前路病灶清除植骨后路内固定、后路经椎弓根病灶清除内固定术等。

        脊柱结核常累及椎体前柱,因此很多外科医生喜欢采用前入路,但是前入路存在很多缺点,比如术后需长时间卧床及佩戴支具,下腰椎及腰骶部前路显露困难,风险高,胸椎手术前入路会影响患者肺功能,前路钢板为单柱固定,支撑效果不足更容易导致后凸畸形,前路手术在结核病灶中进行,内固定物会给结核病菌附着并形成假膜的机会,增加结核复发的几率等。

        本文报道了一组单纯后路固定融合、伴或不伴椎板减压术治疗胸腰椎结核的病例,随访时间至少2年。自2001年1月至2010年11月共有56例胸腰椎结核患者,其中4例失随访,1例因其他原因死亡。余51例患者平均年龄62.5岁(39至86岁),平均随访68.8月(30至144月),胸椎结核30例,胸腰段结核7例,腰椎结核14例;4例患者累及单椎体,44例患者累及两个椎体,3例患者累及3个椎体;所有病人均有明显背痛;术前平均后凸角度26.1° (-18°至62°);30例患者伴有神经症状,Frankle分级B级2例,C级11例,D级17例;32例患者伴有糖尿病、肝炎等并发症。

        在全程足量抗结核治疗的基础上,所有患者均行后路长节段固定,固定节段为伤椎上下各两个节段,伤椎不行椎弓根螺钉内固定,伴有神经症状患者行椎板减压术,不伴有神经症状患者不行减压,不行椎弓根或椎体病灶清除术,将棘突骨折修剪后行伤椎上下各一节段后外侧或后侧植骨融合。术后4天允许患者支具辅助下地活动,术后、6周、3月、6月、12月行前后位和侧位X线检查,末次随访记录患者Frankel分级。

        术后患者后凸角度恢复至15.2° (-25°至51°),末次随访16.9°(-22°至54°),术后Frankel分级平均恢复1.1级,末次随访Frankel分级平均恢复1.2级。所有患者均得到良好的环形融合。

        病例:女性,49岁,腰2-3结核,行上下各两阶段固定后融合,患者术后6年末次随访融合情况良好,可自由活动。

        讨论

        后路固定为3柱固定,固定强度好,允许患者早期活动。同时后路固定并未增减患者感染几率,相对于前路在手术时间、出血量等方面具有明显优势,尤其适用于合并其他并发症患者。

        该术式具有以下特点:1.仅对伴有神经症状患者行椎板减压,虽然有些学者认为对于脊柱结核患者椎板减压会破坏椎体唯一完整结构,但长节段固定可为脊柱提供足够稳定性。2.常规行棘突骨质修剪后植骨融合。3.不清理椎旁坏死脓肿。4.伤椎上下各两个节段固定而非伤椎固定。

        结论

        本组病例证实后路长节段固定伴融合、伴有神经症状患者椎板减压可有效治疗胸腰椎脊柱结核,前路手术对于胸腰椎脊柱结核可能并非必须。

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