骨科

荐读:如何评价骨折愈合?这篇综述最给力!

作者:伊文 来源:骨今中外 日期:2018-01-09
导读

          据统计,美国每年的骨折发生数量约为六百万例,而这之中有5%到10%的患者会发展为骨不连。目前,在骨科学界尚无关于骨不连的标准定义,美国食品与药物管理局(Food and Drug Administration FDA)给出的定义为骨折超过9个月不愈合且连续观察3个月尚无骨折愈合征象即为骨不连。

关键字:  骨折 

        据统计,美国每年的骨折发生数量约为六百万例,而这之中有5%到10%的患者会发展为骨不连。目前,在骨科学界尚无关于骨不连的标准定义,美国食品与药物管理局(Food and Drug Administration FDA)给出的定义为骨折超过9个月不愈合且连续观察3个月尚无骨折愈合征象即为骨不连。损伤类型上,尤其是开放性骨折更易发展为骨不连;骨折部位,如舟状骨骨折由于血运的影响也是发生骨不连的重要因素。此外,骨折术后的感染,通常会以骨折愈合延迟或是内固定失效的形式表现出来,外科医生在鉴别诊断时需提高警惕。

        判断骨折是否愈合是临床诊疗的常规部分,极大地影响着我们后续的治疗方案,如患者是否可以进行负重的训练、何时可以拆除钢板等内固定物以及是否需要对骨折延迟愈合或是骨不连进行相关手术干预。目前骨科医生不仅仅对于骨折延迟愈合或是骨不连的时间范围存在争议,我们对于骨折是否愈合的影像学标准及临床标准尚无统一意见。回顾文献可以发现临床研究的系统评价居然会通过多达11个方面去判断骨折是否愈合,同样,一些临床试验也缺乏客观的影像学或是临床评价系统去判断骨折是否愈合,使得骨折愈合变成了一个相对模糊的概念。

        评价判断骨折愈合是一个骨科医生所必须要掌握的技能,因此本篇综述围绕骨折愈合的判断做了最深入的汇总分析:

        (1)回顾我们在判断骨折愈合时所面临的问题

        (2)评价目前判断骨不连的各类方式的可行性

        (3)比较各类评价骨折愈合方式的优劣,以期寻找最佳

        目前我们面临的挑战

        许多患者相关的因素影响着骨折愈合,例如高龄女性患者的骨折愈合情况就较差,发生骨不连风险也更高。相关的分析研究指出,高龄女性雌激素水平下降以及整体体育活动水平的减低是造成这一趋势的重要原因。故而,代谢功能和内分泌水平的异常是骨不连发生的重要病因。近期一项研究指出,经内分泌医生对无确切病因的骨不连患者评价之后,发现有83%的患者既往存在未经诊断的代谢或是内分泌的异常。也有许多研究指出吸烟史、糖尿病及非甾体类抗炎药的使用会延缓骨折愈合过程同时增加骨不连的风险。

        骨折的某些特定的特征也会影响骨折的愈合。开放性骨折或是闭合性骨折进行切开复位髓内钉固定时对于软组织覆盖的破坏也会增加骨不连发生的风险。开放性骨折中,由于骨折部位骨膜的大量剥离及软组织的破坏,随骨折粉碎的程度的上升同样增加骨不连风险。另外,清创后、或者复位固定后骨折间隙的存在也是骨不连的危险因素,但骨不连是否发生还要考虑骨折的具体类型(简单骨折 vs. 粉碎性骨折)及固定的牢靠程度(加压固定、髓内钉固定、桥接固定或是外固定架的使用)。

        骨折周围的生物力学环境同样影响着骨折的愈合过程,这主要受骨折的特征及固定技术的选择所造成的周围机械环境的左右。Perren教授的断端应力假说指出骨折周围组织的修复是以骨折断端局部应力环境及周围组织应力的共同刺激下进行的。根据这一理论,我们可以推出当简单骨折不进行断端加压固定时其骨不连发生风险会比骨折断端高应力环境更高。此外,一些技术性因素同样影响骨折愈合,例如有报道指出扩髓股骨髓内钉术后骨折愈合比例比非扩髓股骨髓内钉更高。

        不同的患者因素、生物因素及力学因素可相互穿插结合来影响骨折的愈合,有些骨折愈合速度非常之慢,而某些患者,如儿童患者其骨折愈合速度却是相当之快的。这些因素与各类挑战使得我们想要准确预测骨折能否愈合极为困难,同时也昭示着一个可靠且有效的骨折愈合评价系统亟待提出。

        评价方式选择

        目前我们进行骨折愈合评价所采用的工具大致可分为四类:

        (1)影像学评价

        (2)生物力学评价

        (3)血清学标志物

        (4)临床检查评价

        下面我们将对这几类评价方式进行简单介绍并对其在当前的各类研究及临床实践的应用进行讨论。

        一、影像学评价

        X线平片

        目前应用最广的骨折或是骨折愈合评价方式仍然是X线平片。不过,当我们用其来判断骨折是愈合或是判断骨折愈合到哪一阶段时,X线平片所提供的影像并不十分可靠或是精确。在近期的一项研究中,研究人员对胫骨干骨折采用髓内钉治疗的X线平片进行回顾,3个相互不知的专家对术后3个月的平片进行进行判断,结果显示这些专家诊断的准确性只有62%到74%,X线平片的敏感性和特异性分别为62%和77%。目前有两个关于骨折愈合的X线评分系统,分别是髋部骨折愈合X线评分(Radiographic Union Score for Hip RUSH)与胫骨骨折愈合X线评分(Radiographic Union Score for Tibia RUST),外科医生或是影像科专家采用这两个评分系统对骨折愈合进行评价时一致性较高。在发现了既往的X线评分系统的不足之后,研究人员认为通过采用这些新的评分系统时,通过正侧位片上连续皮质骨的数量判断骨折愈合的可靠性更高。

        髋部骨折愈合X线评分要求临床医生在阅片后首先进行骨折是否完全愈合的评价;之后,临床医生在根据RUSH评分上的条目进行皮质骨桥接长度、骨折线皮质骨上可见度、骨小梁矿化程度以及骨小梁骨折线是否消失等项目的评价 。骨皮质连续性的评价要在正位片及侧位片两个轴向上进行。通过各个条目上项目得分的累加,RUSH评分为10分(未见愈合)到30分(完全愈合)。

        研究人员指出,阅片时影像科医生与临床医生有时存在分歧,两者对于术后0到3个月患者的X线RUSH评分一致性更高,而半年或者术后更久的X线RUSH评分则出现较多分歧(表2)。这一现象在股骨颈骨折和转子间骨折的患者中皆有体现,观察者间一致性非常之高(ICC ≥ 0.85)。

        胫骨骨折愈合X线(RUST)评分是根据前后位和侧位X线上四个骨皮质上是否有骨痂形成及骨折线是否清晰进行。最低分4分意味着骨折未见愈合,最高分12分为骨折已愈合 。RUST评分的观察者间一致性也较高(ICC ≥ 0.8)。

        有学者对RUST评分进行改良(改良RUST评分:mRUST)用以评价股骨远端骨折是否愈合。mRUST评分系统对骨皮质骨痂的评价更进一步细化,其中“1分”代表“未见骨痂形成”;“2分”代表“骨痂形成”;“3分”代表“桥接骨痂形成”;“4分”代表“骨痂重塑,骨折线不明显”。与RUST评分类似,mRUST评分系统也是在前后位及侧位X线平片上进行四个骨皮质的评价,最低分4分,最高分16分。该项研究的结果指出,使用髓内钉治疗的骨折术后X线平片的mRUST评分稍高(表4,总体ICC = 0.53;髓内钉:0.58 versus 钢板:0.51)。

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