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眩晕专家共识发布 不应随意诊断颈性头晕和椎基底动供血不足

作者:伊文 来源:中国循环杂志 日期:2018-03-03
导读

         眩晕、头昏、头晕,是临床常见症状。随着临床实践的深入和相关理论的更新,对这些症状的分析和诊治也有了新的进展,中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑委员会就此推出了《眩晕诊治多学科专家共识》。

关键字:  眩晕 

        眩晕、头昏、头晕,是临床常见症状。随着临床实践的深入和相关理论的更新,对这些症状的分析和诊治也有了新的进展,中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑委员会就此推出了《眩晕诊治多学科专家共识》。

        1. 眩晕、头晕和头昏三者的定义:

        (1) 眩晕指没有自身运动时,有旋转感或摆动感等运动幻觉;

        (2) 头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍,但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍;

        (3)头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感,通常与自身运动并无关联。

        2. 不该随意诊断为椎-基底动供血不足或后循环缺血

        共识指出,椎-基底动供血不足曾被广泛地用于眩晕/头晕的诊断,尽管近年来椎-基底动供血不足的诊断已鲜有见到,却出现了以后循环缺血代之的错误倾向。

        事实上后循环缺血仅指后循环的脑梗死或TIA。尽管一些回顾性统计分析发现眩晕发作后患者后循环梗死的风险增高,但眩晕的常见病因却并非椎-基底动供血不足或被曲解的后循环缺血。

        因此对于病因不明确的眩晕/头晕患者,应该加强病因诊断或随访,而不该随意诊断为椎-基底动供血不足或后循环缺血。

        3. 脑干和小脑病变

        在眩晕/头晕疾病谱中占7%~12%,病因以脑梗死最多,其次为脑出血、多发性硬化、肿瘤、感染和变性病等。

        眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化;持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病;持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。

        4. 颈性头晕的概念和机制仍应持谨慎

        多数国内外的专家对颈性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度,需进一步的研究。

        颈性头晕推测有3种病理机制参与了颈性头晕的发生,包括旋转性椎动脉闭塞、颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损伤。

        旋转性椎动脉闭塞是指当头颈部转向一侧时,椎动脉受到牵拉或被压迫,在侧支循环缺乏的情况下,导致一过性后循环血流的下降,其本质为后循环缺血,目前全世界范围内的报道仅150余例。

        颈部交感神经损伤的假设,已基本被否定。颈部本体觉异常,多与挥鞭样损伤相关,相对较为肯定。

        5. 对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见

        目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见,大致可概括为3个方面:

        (1)没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状;

        (2)存在器质性病理损害但因合并精神心理障碍而明显加重或致前庭症状迁延;

        (3)无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷。既往相关诊断概念包括姿势性恐惧性眩晕和慢性主观性头晕等。

        6. 晕车和晕船

        晕动病指乘车船等交通工具时出现的恶心呕吐、出冷汗、脸色苍白、困乏、头痛、气味敏感、无食欲以及血压不稳等一系列自主神经功能紊乱的表现。

        发病机制不明,一般认为与视觉、前庭觉和本体觉在中枢的整合冲突有关。儿童、女性和偏头痛患者更易罹患本病。

        控制晕动病发作的药物多为前庭抑制剂。患者乘车船时,应靠窗而坐,避免环顾周围环境,脱敏性适应包括渐进性暴露于诱发环境及渐进性的驾车训练等。

        7. 眩晕常见疾病:前庭周围性病变最多见

        眩晕常见疾病包括前庭周围性病变(在眩晕/头晕疾病谱中占比为44%~65%)、前庭中枢性病变、精神心理性头晕以及全身疾病相关性头晕。

        (1)良性发作性位置性眩晕:是发病率最高的一种前庭疾病,表现为短暂的视物旋转或不稳感,多发生在患者起卧床及翻身的过程中,有时出现在抬头和低头时。这种病手法复位是治疗根本。

        (2)前庭神经炎:常急性或亚急性起病,剧烈眩晕常持续1~3 d、部分可达1周余;眩晕消失后,多数人尚有行走不稳感,持续数天到数周;一般无听力障碍。应尽早使用糖皮质激素,尽早进行适当活动。

        (3)梅尼埃病眩晕:发作期可使用前庭抑制剂;预防眩晕复发应采取阶梯性疗法,包括限制食盐的摄入,忌烟酒、咖啡等刺激性食物,口服倍他司汀或利尿剂等,保守治疗无效时可考虑有创性治疗。

        (4)部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、心梗或心律失常、心衰、体液电解质或酸碱度紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕,应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。

        (5)对于直立性低血压、药源性眩晕以及视性眩晕等应注意鉴别。

        8. 问诊以及病历记录有讲究

        问诊要还原眩晕/头晕的真实场景,并简练如实记录;病历记录避免仅使用简单的“头晕”或“眩晕”等词组替代对平衡障碍场景的描述;眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素,须完整地记录。

        9. 应重视神经-耳科学的检查

        除常规的体格检查之外,应重视神经-耳科学的检查,包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等内容。

        10.眩晕、头昏、头晕防治原则

        防治原则包括:对症治疗、病因治疗及预防以及给予康复训练。比如对于前庭性偏头痛,可服用β阻滞剂、钙拮抗剂或丙戊酸等进行预防。

        11.各种前庭功能低下者:前庭康复训练有益

        对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者,前庭康复训练均可能使其受益。

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