骨科

手把手教你做好单髁关节置换手术

作者:伊文 来源:好医术 日期:2018-04-15
导读

         全身麻醉或硬膜外麻醉,应用止血带。牛津小组推荐使用下肢固定架将腿悬空,我们手术时用的是常规手术床,但在间隙测量时由助手将腿抬起悬空而恢复韧带自然张力。应用一个挡板挡在大腿止血带水平,以固定体位。脚下放置一个硅胶软垫,将脚放在软垫之上时,膝可屈曲90;当脚放在软垫之下时,膝能屈曲110°(图1)。牛津单髁关节置换术,还要用到往复锯、摆锯、双刃垂直牙槽锯。刮勺用于去除多余骨水泥。

关键字:  髁关节置换手术 |  |  

        一

        手术器械

        全身麻醉或硬膜外麻醉,应用止血带。牛津小组推荐使用下肢固定架将腿悬空,我们手术时用的是常规手术床,但在间隙测量时由助手将腿抬起悬空而恢复韧带自然张力。应用一个挡板挡在大腿止血带水平,以固定体位。脚下放置一个硅胶软垫,将脚放在软垫之上时,膝可屈曲90;当脚放在软垫之下时,膝能屈曲110° 。牛津单髁关节置换术,还要用到往复锯、摆锯、双刃垂直牙槽锯。刮勺用于去除多余骨水泥。

        二

        入路

        髌旁内侧切口,上端起自髌骨上缘,远端至胫骨结节内侧缘(图1) 。打开关节腔,切除部分髌下脂肪垫,以方便显露。需要注意的是,全膝关节置换术的韧带平衡原则不适于单髁关节置换术,单髁关节置换术不允许对侧副韧带进行松解。在进行截骨之前,需要做的是评价前交叉韧带、对侧胫股关节间室和髌股关节间室的状态。去除股骨髁内侧骨赘,恢复内侧副韧带和关节囊的相对长度,允许膝内翻畸形被动矫正。去除髁间窝的骨赘,防止后期与前交叉韧带撞击,否则后期撞击会导致前交叉韧带损伤或疼痛。

        图1 体位及切口

        图2 去除内侧缘及髁间窝骨赘

        三

        假体选择

        股骨假体大小: 手术前应用模板测量股骨假体大小,在侧位X线上,假体大小要足以覆盖股骨內侧髁,单柱股骨假体的中央栓应与股骨干的长轴平行,双柱股骨假体的中央栓则是相对股骨干的长轴呈屈曲10°,因为后者是高屈曲设计。

        胫骨假体大小: 这取决于胫骨截骨,假体选择一方面要尽可能最大化覆盖胫骨截骨面,另一方面又不能过度悬出,因为过度悬出可能会引起疼痛。

        半月板衬垫选择: 半月板衬垫有3~9mm 七个型号可供选择,通常目标半月板型号为4mm。半月板衬垫选择取决于截骨后关节间隙大小,假体安装后,在外翻应力下,内侧间隙张开1mm左右为合适。

        四

        手术步骤

        牛津单髁关节置换术手术步骤与全膝关节置换手术步骤有很大不同,但屈伸间隙平衡的原则没有改变。牛津单髁关节置换术首先建立的是屈曲间隙,然后根据屈曲间隙大小再建立伸直间隙。屈曲间隙是指屈膝90°时间隙,而伸直间隙则是在屈膝20°的间隙。

        1、胫骨截骨

        牛津单髁关节置换术始于胫骨截骨,包括垂直截骨与水平截骨。胫骨截骨前,首先进行关节间隙判断,即评价内侧副韧带和关节囊恢复伸张的程度。应用牛津骨勺插入内侧间室判断关节软骨磨损后关节间隙大小,骨勺厚度分别为1mm、2mm、3mm。连接G形夹持器及胫骨近端截骨向导。G 形夹持器可根据期望的放置半月板衬垫厚度选择相应3mm或4mm型号。胫骨截骨使用髓外定位,截骨向导远端固定于踝部,其轴线指向踝关节中心稍内侧。胫骨水平截骨提供7°后倾。调整胫骨近端截骨向导确定截骨水平,胫骨截骨水平通常在胫骨磨损最深处以下3 mm 左右,截骨后以建立7mm的屈曲间隙,因为常用的半月板衬垫4mm,胫骨托及骨水泥厚度3mm,二者合计为7mm。在这步,内侧副韧带深层的远端附着点可作为截骨深度的一个解剖标志。胫骨截骨不足,术中可能需要反复截骨; 截骨平面太低,会导致间隙过大,甚至可能没有足够厚的半月板衬垫可供植入(最厚半月板衬垫为9mm),截骨太多同时会造成胫骨平台支撑减弱而容易出现骨折。

        应用往复锯在前交叉韧带附着点的内侧缘进行胫骨垂直截骨,尽量靠近胫骨髁间嵴,但注意不要损伤交叉韧带。锯片应指向股骨头中心,并顺着屈伸平面。避免出现摆锯后手抬高,以免后方截骨过深损伤胫骨平台后方皮质。用窄锯片对胫骨进行水平截骨,应用骨刀撬起截骨块并取出,截骨块通常表现为经典的前内侧骨关节炎特征。残余半月板此时可以去除。胫骨截骨时,用“Z”字形拉钩置于内侧保护内侧副韧带。

        2、股骨截骨

        股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨远端研磨截骨,前者是建立股骨假体后髁安装间隙,后者则是建立伸直间隙。

        股骨髓内定位杆从远端逆行插入股骨髓腔,插入点是髁间窝前内缘的前方1cm。屈膝45°,应用钻和锥子进行开孔,插入髓内定位杆,用连接杆连接髓内杆和股骨钻孔向导。然后在股骨髁远端相继钻两个直径4mm和6mm的孔。股骨髁远端钻孔要保证在股骨髁中心,偏内或偏外都会造成假体位置不良,引起撞击或半月板轨迹不良。放入股骨后髁截骨向导,用窄锯片对后髁截骨,此时应用“Z”形拉钩保护内侧副韧带。插入0号研磨栓,应用磨钻对股骨远端进行研磨。取出所有拉钩,放入股骨和胫骨试模。屈膝90°位置,插入塑料测厚器测量屈曲间隙。屈膝20°,应用金属测厚器测量伸直间隙。塑料测厚器大小(屈曲间隙) 减去金属测厚器大小(伸直间隙) 即为需要进行进一步研磨的厚度(研磨量=屈曲间隙-伸直间隙)mm,即研磨栓型号,通过股骨远端进一步研磨即可实现屈伸间隙平衡。再次评估屈伸间隙。如果伸直间隙仍小于屈曲间隙,则需要使用研磨钻继续对股骨远端截骨,每次按1mm递增使用研磨栓。此步骤完成后,屈伸间隙平衡既已完成。需要说明的是,双柱股骨假体由于高屈曲设计,屈曲间隙的测量则是在屈膝100°位置。

        3、股骨准备

        股骨截骨后,还需要对股骨假体前缘和后缘进行处理,防止造成撞击。安装牛津二合一前方磨钻及后方骨赘去除器。磨钻去除股骨髁前方部分骨质,以免伸膝时对半月板衬垫造成撞击。弧形骨刀去除后方骨赘,以防高度屈曲时造成半月板衬垫撞击。

        4、胫骨准备

        对胫骨的最后一步准备是开龙骨槽。胫骨托覆盖胫骨平台,后缘要贴住后方皮质。拉钩深入膝后方,向前拉顶住后方皮质,防止胫骨托后移。用钉将胫骨托固定于胫骨上,然后用牙槽锯在胫骨上沿槽口锯出龙骨槽。将胫骨假体试模用小锤轻轻敲入,然后放入解剖型活动半月板试模。此时装入的半月板试模应该能保留韧带张力,在运动范围内能平滑运动而不出现撞击和不稳定。

        5、 骨水泥固定

        骨面准备,用钻头在股骨和胫骨上钻多个小孔以加强骨水泥固定效果。应用脉压冲洗彻底冲洗骨面。首先,用骨水泥固定胫骨假体,从后向前用锤子将假体打紧,以保证多余的骨水泥挤向前方而方便取出。胫骨假体安装后,笔者会装入股骨试模和半月板衬垫挤出胫骨下多余骨水泥,然后取出股骨试模及半月板衬垫,刮勺去除残余骨水泥。随后进行股骨假体固定,在股骨固定时,在股骨前面的4 mm 孔处应用负压吸引,负压吸引作用可使骨水泥得到很好的交联。放入合适型号的半月板衬垫试模,保持屈膝45°,等待骨水泥固化。等骨水泥固化后,再次核对半月板型号是否合适,然后将合适的半月板衬垫植入。安装半月板试模后,在外翻应力下,内侧间隙张开1 mm 左右为合适。再一次检查关节屈伸活动,应保证半月板无撞击或不稳现象发生。在笔者的临床实践中,不放置引流,但也有术者常规放置关节内引流。

        五

        术后处理

        作为多模式镇痛的一部分,手术中笔者常规应用罗哌卡因、肾上腺素进行关节腔封闭。静脉使用抗生素预防感染。应用低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。术后麻醉恢复后即可开始股四头肌主动收缩练习和直腿抬高锻炼,鼓励患者早期下地,1~2d后开始扶枴行走。通常在术后2周,患者即可获得满意的关节活动度。术后1个月、2个月、3个月、半年、1年分别随访1次,然后每年随访1次。随访内容包括患者恢复情况、并发症、膝关节疼痛、关节活动度、膝关节评分、影像学等。

        六

        技术要点

        股骨内侧髁内缘及髁间窝两侧缘的所有骨赘都需切除,但内侧副韧带的任何纤维都不应松解。在所有截骨过程中,都要在内侧放置拉钩以保护内侧副韧带。若切断了内侧副韧带,应立即转行限制性全膝关节置换。在测厚器测量间隙及测试半月板衬垫是否合适时时,需要去除所有拉钩,以保证韧带张力正常。如果不去除拉钩,将会影响软组织张力,从而人为减小间隙。在未进行股骨远端截骨之前,由于伸直间隙小于屈曲间隙,需要取出测厚器才可以伸直膝关节,否则可能导致侧副韧带拉伸或撕裂。膝关节伸屈间隙平衡时,伸直间隙测量是在屈膝20°位置,而不是完全伸直位。在完全伸直位,后方关节囊呈拉紧状态,测量的伸直间隙小于实际值。骨水泥固定假体时,保持膝关节于45°位,而不是完全伸直位,因为完全伸直位会使胫骨假体旋转倾斜。

        目前有一个趋势是将半月板衬垫放的偏紧,然而,我们推荐是将半月板衬垫放置的要相对松些,若正好在两号之间选择时,应选相对小号的半月板衬垫。胫骨假体要有适当后倾。在矢状面,理想的后倾是7°。过大的后倾应当注意避免,否则,可以导致后方塌陷和失败。

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