骨科

推荐:手指损伤的治疗原则及修复策略

作者:伊文 来源:好医术 日期:2018-04-15
导读

          在深圳市手外伤流行病研究中,手指损伤占74.2%,有76.0%属于工伤,切割锯伤和压砸挤压伤最常见。浙江台州地区的手指外伤数据分析显示,部位为手指末节的损伤占60.3%,皮肤软组织缺损占68%,合并肌腱、骨骼、血管、神经损伤占32%。从中可看出指端损伤的发病率高,伴有组织缺损的比重大。

关键字:  手指损伤 

        在深圳市手外伤流行病研究中,手指损伤占74.2%,有76.0%属于工伤,切割锯伤和压砸挤压伤最常见。浙江台州地区的手指外伤数据分析显示,部位为手指末节的损伤占60.3%,皮肤软组织缺损占68%,合并肌腱、骨骼、血管、神经损伤占32%。从中可看出指端损伤的发病率高,伴有组织缺损的比重大。

        我们通过分析最近10年有关指端外伤及缺损的相关文献,其中中文期刊有462篇,PubMed也有442篇,有关皮瓣修复创面的相关文献占比重较高,其中以岛状皮瓣修复创面的相应文章最多,有149篇。

        在指端的外伤中,除了常见的末节骨折,血管神经断裂,大部分都会伴随着背侧指甲甲床和(或)指腹部组织的缺损。临床常用的手指缺损分度,其中末节部分未涉及拇指指间关节或1-4指远指间关节的缺损,均属Ⅰ度缺损。手指缺损的分度,是决定再造与否的重要参考指标,而对于指端缺损以及甲床损伤的修复,借鉴意义有限。对此,周庆文将甲床的缺损分为四度,用于指导临床。

        而对于指端的损伤,Allen于1980年、Evans于2000年分别提出了两种分类法。Allen分类是根据指端损伤的类型和甲床、指骨损伤程度将手指损伤分为4型,这些损伤也可按其受伤的方向而分为:横切,掌侧斜,背侧斜三种类型。Evans分类则是根据指腹三个组成部分(指腹、指甲、指骨)中每一个的损伤分类,从0(无损伤)到每一组的最大数字,直至结构的完全损失。虽然这种分型能利用三个数字对指端损伤给出一个准确全面的描述,但并不适于总结治疗方法,所以我们更倾向于选择Allen分型指导临床。

        Zicnowicz提出了指端损伤的治疗原则,除了强调保留拇指长度的重要性外,后期局部感觉、功能的恢复以及术后美观,都是选择手术方式的重要依据。

        基于这些治疗原则,对于没有明显缺损的指端缺损,应摄片了解其是否存在指骨骨折,如果存在骨折,应在清创后行内固定处理。

        对于甲床的处理,通过对比显微修复或普通修复两种方法的疗效,结果发现在治疗严重甲床组织损伤时,显微修复具有较高的甲再生优良率和较低的并发症发生率,优于普通修复。

        对于甲床修补的覆盖方法,甲板回植为甲床裂伤修复后甲床重塑提供了良好的模板,后期再生指甲优良率最高,优于油纱覆盖。

        如指端存在缺损,则需根据Allen分型并结合治疗原则,选择相应的手术方式。原位缝合、游离植皮、指端再植均可最大限度的保留指体长度,而残端修整则会明显短缩指体。为尽量保留患指长度,局部的指背筋膜蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣均可较好的修复创面,还可通过吻合指神经与指背神经的方法重建感觉。在局部皮瓣条件受限时,邻指皮瓣,腹部带蒂皮瓣也是一种很好的选择。随着再造技术的发展,原位复合组织瓣也能较好的改善指端的外观。

        临床上,我们常面对的指端损伤,总是形态多样,而Allen分类法能很好的描述损伤的层次和受伤方向。而有一种损伤为指端掌侧及背侧均存在缺损,指骨存在骨折或较完整的外露,受伤机制多为脱套伤,这与横切、掌侧斜、背侧斜三种类型均不同,治疗方法也相应不同,所以我们在实际应用中加入了这种损伤类型。

        Allen分类中的Ⅰ型只影响指端的皮肤软组织,Ⅱ型仅影响指端的少许甲床,均无指骨外露,所以行游离植皮或原位回植即可较好的修复创面。游离植皮取中厚断层皮片有挛缩及色素沉着的明显缺点,故临床上较多运用全厚皮片修复指端缺损,术后皮肤质地、外形、弹性、色泽均能达到良好效果。

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