骨科

甲型血友病患者遭遇粉碎性骨折之后

作者:伊文 来源:老年骨质疏松骨折 日期:2018-05-09
导读

         【病例介绍】 患者,男性,43岁。患者入院前7天推车时车辆下滑,遂右前臂突然用力推车,当即感右肘部疼痛剧烈,伴活动受限。就诊于当地医院,行X 线检查提示为“右肱骨髁间骨折”,予以石膏外固定,后为进一步治疗就诊于北京大学人民医院急诊,以“右肱骨髁间骨折”收入院治疗。既往诊断甲型血友病20年,曾间断输血小板、输Ⅷ因子、中医中药等治疗,未系统规律治疗。查体:右肘关节肿胀明显,局部压痛明显,右肘关节因疼痛活动受限,可及骨擦感。辅助检查:X 线片(急诊):右肱骨髁间粉碎性骨折。

关键字:  甲型血友病 

        【病例介绍】

        患者,男性,43岁。患者入院前7天推车时车辆下滑,遂右前臂突然用力推车,当即感右肘部疼痛剧烈,伴活动受限。就诊于当地医院,行X 线检查提示为“右肱骨髁间骨折”,予以石膏外固定,后为进一步治疗就诊于北京大学人民医院急诊,以“右肱骨髁间骨折”收入院治疗。既往诊断甲型血友病20年,曾间断输血小板、输Ⅷ因子、中医中药等治疗,未系统规律治疗。查体:右肘关节肿胀明显,局部压痛明显,右肘关节因疼痛活动受限,可及骨擦感。辅助检查:X 线片(急诊):右肱骨髁间粉碎性骨折。

        【诊断要点】

        患者外伤史明确,结合查体及X 线检查,考虑右肱骨远端骨折诊断明确。X 线片为肘关节正侧位片,为更加清晰的明确骨折分型,入院后进一步行肘关节三维重建CT 检查(图2‐1‐6)。通过分析考虑为AO 分型的C2 型骨折,该患者入院后摄X 线片和CT 检查显示除骨折外,肘关节破坏严重,类似骨巨细胞瘤表现,入院诊断曾考虑为骨肿瘤引起的病理性骨折,但经病理活检排除肿瘤诊断。同时该患者患有甲型血友病20年,X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

        【治疗原则】

        患者骨折类型为AO分型的C3 型骨折,合并有甲型血友病、骨质疏松,分析认为最佳治疗方案为人工肘关节置换术。

        患者入院完善相关术前检查,将FⅧ:C 提高至60%以上,并随时监测FⅧ:C,无明显手术禁忌后,于入院3周后在臂丛麻醉下行右肱骨髁间粉碎性骨折人工肘关节置换术。

        麻醉成功后患者取仰卧位。取右肘后偏尺侧长约15cm 弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织,潜行剥离皮瓣,切开深筋膜及尺神经沟,游离尺神经,并用橡皮条保护。切开关节囊关节内棕黄色陈旧性物质,见肘关节部分骨质缺损并硬化。去除游离骨块,并以生理盐水冲洗,磨钻于肱骨冠状窝开髓。扩髓后插入标尺,连接截骨标尺,以摆锯去除部分骨质,修整肱骨远端,逐一扩髓。以磨钻于尺骨鹰嘴根部开髓,咬除部分鹰嘴骨质,并逐步扩髓。

        植入S号肱骨假体及XS号尺骨假体试模,连接后屈伸肘关节,检查假体深度适当。混合骨水泥,以骨水泥枪打入尺骨髓腔,置入XS号尺骨假体,打入骨水泥并待骨水泥凝固。于肱骨髓腔内植入骨水泥塞,打入骨水泥,置入S 号肱骨假体,待骨水泥凝固后,连接假体。被动活动肘关节,见肘关节活动度好,长度适当。彻底冲洗创面,于尺骨鹰嘴部以克氏针斜向钻孔,穿入2 号不可吸收线,适当游离肱三头肌,并缝合其止点于鹰嘴部。置尺神经于皮下,逐层缝合伤口,留置伤口引流管1 根。无菌敷料加压包扎,患肢以石膏托外固定于屈肘30°位。

        患者术后第2日移除伤口引流管,行X 线检查示假体位置良好 。术后伤口延迟愈合,坚持换药3周,并行石膏外固定1个月后治愈。在术后第2天开始不提重的主动活动,不做任何活动度的强力训练,最初3个月内所提物体重量不得超过0.5kg,以后患肢所提重量也不得超过2.5kg。

        【随访结果】

        患者术后6个月右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分,主动活动VAS疼痛评分1分;患者对手术的满意度评分为7分(0~10分,0分为一点也不满意,10分为绝对满意)。屈伸活动范围30°~90°,Mayo 评分为可(75分)。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生,术后伤口延迟愈合,坚持换药3周,并行石膏外固定1个月后治愈,术后功能见彩图2‐1‐8。

        【经验教训】

        尽管各种技术和治疗方法已经施行多年,肱骨远端骨折的治疗仍然是当前关节内骨折治疗的难点之一。肱骨远端骨折治疗的目的是维持关节面的平整,保持肱骨髁原有的宽度,维持足够的活动度和稳定性,以保证肘关节早期的功能锻炼来获取良好的功能。

        AO 分型根据骨折线位置和骨折粉碎程度将肱骨髁间骨折分为:一侧髁骨折(C1)、累及髁间(C2)、双髁骨折(C3)。这种分型便于记录、储存及交流,对治疗和估计预后也有帮助,不足之处是不能反映骨折块的大小、形状、骨折面等,在评估手术方式的选择及手术难度方面有一定的局限。

        部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者,采取内固定治疗后其预后仍欠佳,并发症发生率很高,而全肘关节置换术治疗这类患者效果较好。全肘关节置换术最初应用于治疗类风湿关节炎,随着关节假体设计和手术技术的不断进步,全肘关节置换术的适应证不断扩大。部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者,应用切开复位内固定预后较差,并发症高,术后肘关节功能严重受限,全肘关节置换术已成为治疗这些骨折的有效方法。Kamineni等提出全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的适应证为:年龄大于65岁,基本上不做剧烈活动,骨质疏松明显,骨折粉碎难以复位和固定。符合上述标准的Gustilo Ⅰ型开放骨折也可以行一期肘关节置换。其禁忌证为:化脓性感染以及污染严重的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放骨折。本例患者为肱骨远端骨折,AO 分型为C3 型,同时该患者患有甲型血友病20年,X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,考虑该患者同时合并有骨质疏松症,遂一期行全肘关节置换术。

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