骨科

健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足部软组织缺损1例

作者:伊文 来源:实用骨科杂志 日期:2018-05-16
导读

          【一般资料】 患者,女,38岁。 【主诉】 因车祸致右小腿与足部软组织缺损4周入院。

关键字:  健侧 

        【一般资料】

        患者,女,38岁。

        【主诉】

        因车祸致右小腿与足部软组织缺损4周入院。

        【体格检查】

        右小腿上半部为环形软组织缺损创面;足背有12.5CM×10.0CM大面积软组织缺损,长度从足背伸肌支持韧带以远至1~5跖趾关节处,宽度从第1跖骨内侧至第5跖骨外侧,伴有1~5伸趾肌腱和部分跖骨外露,创口内残存较多坏死组织(见图1)。伤肢胫后动脉完好,但胫前动脉损伤。由于小腿上半部为环形软组织缺损,局部无可供转移的皮瓣及供游离皮瓣移植吻合用的血管。

        【治疗】

        拟行健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足背软组织缺损。先行受区创面清创术,去除创面失活组织。然后在充气止血带下行健侧胫骨后缘内侧纵行切口,显露胫后动、静脉血管蒂,保护胫后血管至比目鱼肌上端的血管分支。结扎其余分支。比受区创面稍大切取内侧半比目鱼肌,然后在胫后血管至比目鱼肌近侧分支之上,行阻断胫后血管,观察足部循环良好后,遂将其结扎切断。比目鱼肌肌瓣以胫后血管远侧为蒂,逆行向远端翻转至内踝上2CM处(见图2)。用单臂外固定架维持双小腿平行并拢,带蒂肌瓣修复对侧足背创面,供区创面一期缝合(见图3)。从对侧股部取中厚皮片,行血管蒂与肌瓣表面网孔状植皮(见图4)。术后2周肌瓣和其上植皮完全成活(见图5)。2周开始行断蒂训练,4周断蒂并拆除外固定架(见图6)。初期足背明显臃肿,但术后1年臃肿明显改善。术后5年随访时,供区未见明显的功能障碍,受区颜色与质地较好,患者对外形满意未行修薄术。除足趾活动轻度受限外,功能恢复较满意(见图7)。

        【讨论】

        足部软组织缺损伴有骨与肌腱外露时,可用局部带蒂皮瓣转移修复或负压引流技术联合游离植皮治疗。当治疗有困难时,可行吻合血管的皮瓣移植修复,还可选用交腿带蒂皮瓣或交腿吻合血管的皮瓣与肌皮瓣移植修复。采用吻合血管技术时,手术时间长,操作相对复杂,且有一定的失败率。本例肢体损伤较重,伴有主要血管损伤、局部无可供吻合的血管,选用了健侧以胫后血管为蒂的内侧半比目鱼肌肌瓣,逆行向远端翻转移植修复对侧足背软组织缺损取得成功。术后5年随访,供区未见明显的功能障碍,受区颜色与质地较好,功能恢复较满意。与吻合血管的桥式皮瓣移植相比,健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植的主要优点是:a)不需吻合血管,手术操作相对简单与安全可靠;b)血管蒂较长,毋须双腿交叉,双腿处于平行位,术后便于护理,大大减轻了患者的痛苦;c)肌瓣的血管蒂不用皮管包裹,仅用网状植皮,大大简化了手术操作,缩短了手术时间,使断蒂操作简单化,减轻了对供区的损伤;d)有利于尽早行断蒂训练,比桥式交叉血管吻合皮瓣移植断蒂时间早;e)肌瓣既可覆盖软组织缺损创面,还能充填局部的死腔,而且抗感染作用优于皮瓣;f)由于受区仅切取了内侧半比目鱼肌,术后没有发现健侧小腿明显的功能障碍。足背皮肤与皮下组织较薄,用肌瓣修复是否会造成受区臃肿而需要二期行肌瓣修薄术呢?本例经临床随访发现:用肌瓣修复足背初期有明显臃肿,但3个月后臃肿明显改善,患者对外形满意,没有因受区臃肿而行肌瓣修薄术。功能恢复较满意,仅足趾活动轻度受限,是因为肌瓣没有吻合神经,这与肌肉失神经萎缩有很大的关系。操作时应注意:a)供区切皮时,勿损伤隐神经与大隐静脉;b)分离血管蒂时应防止胫后动脉至肌瓣的分支受损,血管蒂连带的组织不要剥离的太多,以免影响肌瓣的静脉回流;c)双小腿用单臂外固定架固定要稳妥,维持双小腿平行并拢,但要防止桥式血管蒂在两腿之间打摺或受牵拉,转移时勿使血管蒂部有张力或锐性成角。本方法的不足:a)这种方式观察比目鱼肌肌瓣成活情况时较观察带蒂皮瓣、肌皮瓣成活情况更不方便;b)损伤健肢胫后血管。综上所述,健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足部软组织缺损的手术方式,操作相对简单、手术时间短、术后成活率高、功能恢复好,值得推广。

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