骨科

警惕十大类可导致骨质疏松的药物(二)抗凝药

作者:伊文 来源:北京积水潭医院官方平台 日期:2018-06-24
导读

         抗凝药物的长期应用已被发现与骨质疏松症相关。维生素 K 拮抗剂、直接凝血酶抑制剂、间接凝血酶抑制剂均是临床抗凝治疗的常用药物。大量临床研究报道了抗凝药物所致骨量减少,严重时可并发骨质疏松性骨折。这些药物可通过不同的药理机制干扰骨转换,使骨丢失大于新骨形成。

关键字:  骨质疏松 

        抗凝药物的长期应用已被发现与骨质疏松症相关。维生素 K 拮抗剂、直接凝血酶抑制剂、间接凝血酶抑制剂均是临床抗凝治疗的常用药物。大量临床研究报道了抗凝药物所致骨量减少,严重时可并发骨质疏松性骨折。这些药物可通过不同的药理机制干扰骨转换,使骨丢失大于新骨形成。

        【作用机制】

        1.维生素K拮抗剂(VKAs)

        代表药物法华林,通过阻断γ-羟基谷氨酸的形成而阻断维生素K的合成。

        一方面,骨组织中的骨钙素、蛋白S和基质Gla蛋白等维生素K依赖蛋白的合成直接受到影响;

        另一方面维生素K作为辅酶参与骨钙素的羟化作用,此类拮抗剂会干扰这一过程,使骨钙沉积减少,抑制骨矿化,从而影响骨转换。

        2.新型口服抗凝药(NOADs)

        包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和凝血因子Xa抑制剂(如利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班)。研究显示,利伐沙班可显著抑制人成骨细胞系NaOS2的增生、能量代谢及碱性磷酸酶的活性,但不影响骨矿化。提示可能骨形成早期阶段受到该药抑制。利伐沙班抵消了骨调节素对NaOS2的激活效应。从而导致骨调节素对人原代成骨细胞DNA合成和肌酸激酶活力的增效受到显著抑制。

        3. 间接凝血酶抑制剂

        包括普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)。有研究表明,UFH可通过BMP4和Wnt信号通路干扰骨髓基质细胞的成骨分化和成酯转化过程;也可通过抑制护骨素的活性促进破骨细胞的形成和分化。与普通肝素相比,低分子肝素对骨转换的影响较小。新近研究表明,预防量的LMWH与孕期骨密度下降无关,且不增加骨质疏松风险。也有研究表明,中短期(3—6月)LMWH的使用不影响骨密度,但长期应用可导致骨量减少,通常表现为以剂量依赖的方式减低。

        【治疗】

        抗凝药物导致骨质疏松早期不易发现,但药物的骨损害作用往往更持久,逆转困难。一般治疗包括改变饮食习惯,补充钙剂、维生素D和蛋白质等。目前尚无针对抗凝药物引起骨质疏松的指南性诊疗文件,治疗主要遵循骨质疏松症及骨质疏松性骨折基本原则,根据病情选择合适的药物。骨代谢转换调节治疗如双磷酸盐的序贯治疗及甲状旁腺素片段、降钙素的应用也取得较好疗效。口服VKAs的患者应维持维生素K的稳定摄入。值得提示的是,抗凝药物中,新型口服抗凝药、低分子肝素和磺达肝癸钠(可作为UFH和LMWH的替代制剂)对骨转换影响较小,显示了更好的安全性。

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