骨科

“肿”“痛”难耐的膝骨关节炎,专家来支招

作者:欣小琦 来源:医学论坛网 日期:2020-11-24
导读

         中国健康与养老追踪调查数据库(CHARLS)研究显示,国人症状性膝骨关节炎(膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分,存在膝关节疼痛)的患病率为8.1%[1]。最新发布的流行病学数据同样不容乐观:1990-2017年,我国骨关节炎患病人数已从2610万上升至6120万[2]。

关键字:  膝骨关节炎 | 支具 

 

        中国健康与养老追踪调查数据库(CHARLS)研究显示,国人症状性膝骨关节炎(膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分,存在膝关节疼痛)的患病率为8.1%[1]。最新发布的流行病学数据同样不容乐观:1990-2017年,我国骨关节炎患病人数已从2610万上升至6120万[2]。

        天气转冷,膝关节也早早感受到寒意。这个在印象里只和老年人挂钩的疾病,已经令越来越多的中青年人“无辜中箭”,疼痛、肿胀、关节畸形、活动障碍无时不在困扰着他们。

        为此,医学论坛网特邀中日友好医院骨关节外科程立明教授针对两大膝骨关节炎的早期常见症状——“疼痛”“肿胀”,给出解决方案与实用建议。

        

膝骨关节炎:“炎症”从何而来

        膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA),是一种退行性、进行性关节病变,可见关节软骨变形破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等一系列病理改变。

        “炎症”到底从何而来?

        正常情况下,人的膝关节末端覆盖一层关节软骨,光滑、具有一定的厚度,可以起到减震、减少摩擦等重要作用。然而,在遗传、机械、代谢、生物等内外在环境的刺激下,诱发出全身、局部炎症反应,血液、组织中的多种炎症因子、炎症介质等反复持续叠加作用,最终造成膝骨关节炎这一临床疾病。

        遗传因素:作为退行性病变,人们往往容易忽视了它的遗传特质。如果亲属中有人患膝骨关节炎,通常你患病的风险要高于常人。目前认为,这可能与软骨细胞代谢能力有关。

        代谢因素:年龄是最鲜明的代谢因素,伴随年龄增长,退行性改变、经年磨损积累均可导致膝关节病变。

        一般来说,女性更容易且更早发病。出于生理需求,女性的骨盆相对宽大,从而负重力线内偏,导致膝关节内侧磨损较严重。尤其绝经后女性,雌激素水平下降导致其对关节软骨、骨代谢的保护作用衰减,加之体重增加,膝关节负担骤增。

        机械因素:膝关节属于负重关节,也是运动时最易受损的关节之一。因工作或个人原因,长期从事重体力劳动,需长时间跪、蹲或爬楼爬坡,经常运动锻炼但过于剧烈或方式不正确,都会对膝关节造成机械性损伤。

        生物因素:寒冷不是膝骨关节炎的直接原因,却可诱发或加重症状,干扰治疗效果。因为,低温会影响血液循环的通畅性,使病变组织无法及时排出炎性物质,肌肉收缩、关节僵硬更令其“雪上加霜”。

        【专家建议】

        膝关节是人体所有关节中构造最复杂的一员,需支撑整个身体重量,活动时承受负荷凸显。更重要的是,它属于珍贵且脆弱的“一次性消耗品”,三四十岁往往已经表现出轻度磨损迹象,而且一旦损伤无法逆转。因此需尽早关注膝关节健康状态,避免寒冷、不良生活方式、运动损伤等诱发因素,并通过膝关节支具、手术等方式积极纠正不良体态。

        膝骨关节炎:两大早期常见症状

        疼痛、肿胀、活动受限、关节畸形,公认为是膝骨关节炎最具特征性的四大临床症状,也被作为临床分期的重要指标之一。作为其中最常见最突出的症状,疼痛严重影响患者的生活质量,更是被列为临床确诊膝骨关节炎的必须症状要素[3]。


     

          膝关节出现疼痛、肿胀,就一定是膝骨关节炎吗?不然!  

        疼痛特征:“动则痛”→“不动也痛”

        引发膝关节疼痛的常见疾病有膝骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎。排除免疫、外伤、感染等明确病因后,临床多考虑膝骨关节炎可能。

        除了病因鉴别外,膝骨关节炎患者的疼痛也极具特征:

        «初期表现为轻中度疼痛,呈间歇性;发作多与活动明显有关,髌骨病变患者往往在下楼、下山、下蹲后出现痛感,而内间室病变患者容易于步行时间过久后感到关节内侧疼痛;受凉也可诱发或加重。

        «随疾病进展,除程度加重、时间延长外,疼痛多转为持续性或夜间痛,导致患者难以耐受,甚至影响平地行走等日常生活行为。

        肿胀特征:“时轻时重”→“经久不消”

        肿胀的临床特征,与疼痛有着异曲同工之处。

        «早期,膝骨关节炎患者常伴有滑膜炎,此时组织细胞破坏、降解释放大量活性物质,引发机体的炎症反应和免疫反应,导致局部渗出、充血,自行吸收后肿胀逐渐缓解或消退。

        «伴随反复关节磨损、长期寒冷刺激等诱因,炎症反应越演越烈,致使滑膜、韧带等组织增生增厚,继发纤维化改变,关节腔积液进一步加剧,而吸收能力减弱,膝关节肿胀将持续存在。

        久而久之,代偿性骨质增生终致膝关节肥大,韧带、肌肉逐渐僵硬、萎缩挛缩,活动受限、关节畸形随即而至。

        【专家建议】

        疼痛,是绝大多数膝骨关节炎患者就诊的第一主诉,也成为临床确诊膝骨关节炎的必要条件。它与关节活动密切相关,从“间歇性肿痛”到“持续性肿痛”的演变,往往提示病情加重。因此,出现活动后关节疼痛、肿胀或不适,往往是疾病的早期报警信号,一定要及时就医,早期发现、早期诊断、早期干预,避免引发更严重的健康问题。

        膝骨关节炎:四招“止痛消肿”

        无论《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》还是《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》,一致倡导并强调,针对膝关节炎发病率高、病程长、阶梯性明显、对生活质量影响大等特点,临床医生需依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等,选择阶梯化及个体化治疗[3,4]。

        针对“疼痛”“肿胀”这两大临床难题,目前可行的治疗方法大致可归为四类。

        第一招:基础性治疗

        它涵盖预防保健、治疗康复两个层面,需贯穿于健康人-患者-恢复健康人的整个过程,包括科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导[5]。

        对病变程度不重、症状较轻的患者,是首选的治疗方式。目的在于减轻疼痛,改善和维持关节功能,延缓疾病进展。

        第二类招:症状性治疗

        在临床,主要是指止痛药物治疗,用于止痛消肿、改善关节功能。

        根据药理作用,常用药物分为糖皮质激素、非甾体类抗炎药(NASAIDs)、慢性作用抗炎药物、镇痛药物、抗焦虑药物、中成药,以及透明质酸钠、几丁糖等关节内注射药物。

        对于中重度症状患者,可以联合不同方式使用不同药物,如NASAIDs+阿片类镇痛药物。

        第三招:修复性治疗

        针对伴有机械交锁或半月板撕裂等患者,可通过关节镜清理术改善膝关节腔内微环境,在一定程度上有助于膝关节自我修复;已出现力线异常、明显骨赘增生的晚期患者,收效欠佳。

        针对膝关节力线不佳的单间室膝骨关节炎患者,可考虑膝关节周围截骨术,从而改善负重力线、减轻关节磨损。

        上述修复治疗疗效的维持时间有限,但被寄予厚望的干细胞、富集血小板血浆、软骨移植等组织工程治疗,目前仍处于试验阶段。

        第四招:重建性治疗

        通常指膝关节部分置换术、人工膝关节置换术,绝大多数远期疗效满意,可作为膝骨关节炎晚期的终极有效治疗方法。全膝关节置换术后20年以上的假体生存率超过90%[6]。极少数晚期患者因伴发其他疾病一旦丧失重建治疗机会,只能选择膝关节融合术甚至截肢术。

        【专家建议】

        对于膝骨关节炎患者和高危人群:

        1.在日常生活中,要避免长期从事爬山爬坡、上下高层楼梯、高频率蹲起、久站久跪久蹲等,可能对膝关节造成伤害的活动方式或体位姿势;

        2.日常活动或运动中,可考虑配戴专业性辅助支具、适宜的楔形鞋垫,或使用手杖、助步器等减缓膝关节负荷;

        3.切忌“因噎废食”,推荐步行、游泳、骑自行车等有氧运动,因为科学合理的肌肉或肌群锻炼,有助于维持关节功能、增进关节稳定性;

        4.对于某些职业人员、运动达人、轻中度膝骨关节炎以及接受修复性或重建治疗患者,辅助支具均可通过改善负重力线、稳定关节、软组织保护等作用,显著缓解疼痛、呵护受损关节;

        5.晚期或重症患者,无需恐惧或回避重建性治疗,药物、膝关节支具不仅可辅助围手术期安全,还有助于缓解术后肿痛与促进功能复健。

        让我们抓住每一次可能改变结局的机会吧!

        参考文献

        [1]Tang X, Wan SF, Zhan SY, et al. The prevalence of symptomatic knee osteoarthritis in China results from the China health and retirement longitudinal study[J]. Arthritis Rheumatol, 2016, 68930: 648-653.

        [2]Huibin Long, Xinying Zeng, Qiang Liu, et al. Burden of osteoarthritis in China, 1990-2017: findings from the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Rheum, 2020, 2(3),e164-e172.

        [3]中华医学会骨科分会关节外科学组, 吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版). 中华关节外科杂志(电子版), 2019, 13(1): 124-130. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2019.01.024

        [4] 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]. 中华骨科杂志. 2018, 38(2): 705-715. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2018.12.001.

        [5] Brand E, Nyland J, Henzman C, et al. Arthritis self-efficacy scale scores in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis comparing arthritis self-management education with or without exercise[J/OL]. J Orthop Sprots Phys Ther, 2013, 43(12): 895-910. Doi: 10.2519/jospt. 2.13.4471.

        [6]Niinim@ki T, Eskelinen A, M @kel @k, et al. Unicompartmental knee arthroplasty survivorship is lower than TKA survivorship: a 27-year Finnish registry study[J]. Clin QrthopRelat Res, 2014, 472(5): 1496-1501.

    

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