骨科

在骨质疏松治疗中,这个指标可以作为直接目标

作者:佚名 来源:医学界内分泌频道 日期:2021-02-22
导读

          在门诊,常有患者问:“医生,我的抗骨质疏松药物,要用到什么时候才能停止?” 可能有医生会这样回答:“按照指南,双膦酸盐类药物在连续使用3~5年后,就应该考虑停用(进入药物假期),而其他药物常需坚持使用[1]。”

关键字:  骨质疏松 

        在门诊,常有患者问:“医生,我的抗骨质疏松药物,要用到什么时候才能停止?”

        可能有医生会这样回答:“按照指南,双膦酸盐类药物在连续使用3~5年后,就应该考虑停用(进入药物假期),而其他药物常需坚持使用[1]。”

        但这只是临床上使用抗骨质疏松药物的一个大致疗程,并不是治疗目标。

        治疗目标是骨质疏松防治的核心问题,也是骨质疏松个体化治疗的要求[2]。确定骨质疏松治疗的直接目标,有利于我们更合理地确定起始治疗的时机、起始药物的选择、药物疗程的确定和药物调整的时机[2]。那么,在老年骨质疏松治疗中,看得见、摸得着的直接目标究竟是什么呢?

        01

        没有新发骨折,

        能否作为治疗目标?

        有一些学者认为应将没有新发骨折作为骨质疏松治疗成功的目标,这并不妥当。尽管骨折风险降低是抗骨质疏松治疗的最终目标,也是抗骨质疏松药物Ⅲ期临床研究的主要疗效评价终点[3],但是骨折风险不易监测,且骨折发生受多种因素的影响,包括骨骼本身因素和跌倒等外在因素。

        在临床药物研究中,由于骨密度的改善,可以使骨质疏松患者的骨折风险下降40%~70%,但并非不会发生骨折。因此,不宜将是否发生骨折作为骨质疏松治疗的直接目标,也不能将发生骨折等同于治疗失败。

        事实上,无论骨折发生与否,绝大部分患者均可从治疗中获益。对于治疗过程中发生骨折的患者,如不治疗,则骨折发生可能会更早、更重、更多[3]。因而在骨质疏松治疗中,即使发生骨折,如抗骨质疏松治疗方案符合指南标准,仍应继续坚持原治疗方案;没有新发骨折,也不可掉以轻心,随意停药。

        02

        骨密度增加,

        能否作为治疗目标?

        众所周知,双能X线吸收检测法(DXA)测定的骨密度是骨质疏松诊断的“金标准”[1],骨密度的确是骨折发生最主要的预测因子[4],骨质疏松患者在接受抗骨质疏松治疗后,骨折风险下降也的确与其骨密度上升相关,但是骨密度也不适合作为骨质疏松治疗的直接目标。

        首先,骨密度变化缓解,即使在接受抗骨质疏松治疗,也常需6~12月后复查,因而难以迅速判断疗效;其次,随着双膦酸盐类药物使用时间的延长,骨质疏松患者骨密度增高逐渐放缓[5];第三,虽然DXA测定的骨密度(T值≤-2.5)是骨质疏松诊断的标准,但并非T值≤-2.5或T值≤-2.0,就不需要治疗了[2];第四,双能X线骨密度检测仪价格昂贵,目前国内仅在省市大中型城市医院内配备,尚未在基层医院普及。

        03

        骨转换标志物下降,

        能否作为治疗目标?

        骨转换标志物是骨组织在其新陈代谢中的产物。尽管骨转换标志物不能作为骨质疏松诊断的依据,但它在判断骨丢失快慢、选择治疗措施、监测药物疗效和依从性中起重要作用[1]。多数骨转换标志物可在血液中检测,且稳定性良好。近年来,大量研究表明,常用的骨转换标志物(包括骨吸收标志物和骨形成标志物)的临床价值一致,其增高都代表骨吸收加快,需要接受抗骨吸收治疗[6]。

        目前临床上一般首选骨吸收标志物I型胶原羧基末端肽交联(CTX)来判断骨丢失快慢。学者们建议,对正在使用抑制骨吸收药物(如双膦酸盐类药物)的老年女性骨质疏松患者,其治疗目标应将血清CTX控制在低于绝经前水平或其参考值上限的一半以下[1]。

        在老年骨质疏松患者的治疗中,可以把降低骨转换标志物水平,作为治疗的直接目标。只要控制了患者的骨转换标志物水平,其骨质丢失就比较缓慢,骨折风险自然就会下降。

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