骨科

邱贵兴:重视脊柱手术并发症

作者:邱贵兴 来源:骨科在线 日期:2012-11-28
导读

         脊柱解剖复杂,又毗邻许多重要脏器,因此,脊柱手术复杂、危险性大。近20年来,脊柱外科蓬勃发展,开拓了许多新领域,新的理论、技术、器械不断涌现,手术治疗效果也有很大提高,但伴随而来的手术并发症也逐年增多。这些并发症轻者影响疗效,重者造成患者终身残疾甚至死亡。脊柱手术的并发症很多,但本期专刊主要分析了颈椎前路及后路手术、腰椎后路手术及脊柱畸形截骨术等几种比较重要并发症的原因、处理及预后,资料比较翔实,内容比较丰富,对广大脊柱外科医生有较好的启发和借鉴意义。

  脊柱解剖复杂,又毗邻许多重要脏器,因此,脊柱手术复杂、危险性大。近20年来,脊柱外科蓬勃发展,开拓了许多新领域,新的理论、技术、器械不断涌现,手术治疗效果也有很大提高,但伴随而来的手术并发症也逐年增多。这些并发症轻者影响疗效,重者造成患者终身残疾甚至死亡。脊柱手术的并发症很多,但本期专刊主要分析了颈椎前路及后路手术、腰椎后路手术及脊柱畸形截骨术等几种比较重要并发症的原因、处理及预后,资料比较翔实,内容比较丰富,对广大脊柱外科医生有较好的启发和借鉴意义。

  一、颈椎手术并发症

  颈椎手术主要包括前路和后路手术。后路手术入路及显露比较简单,但侧块及椎弓根螺钉的置入需要有坚实的理论基础和精湛的操作技术,才能避免螺钉位置偏内或偏外而引起脊髓或椎动脉的损伤。颈椎前路虽然显露时间短,但解剖比较复杂,手术操作空间小,有可能损伤毗邻的重要结构如食管、颈动脉、椎动脉、甲状腺动脉、喉上神经、喉返神经等,造成比较严重的并发症。

  食管并发症是颈椎前路手术比较凶险、处理棘手的一种并发症。一旦发生,就可能导致伤口感染、内固定失败、骨髓炎、纵隔感染、椎管内感染甚至死亡。早期食管并发症通常发生于术中或术后1-2周内,而迟发性食管并发症(中远期)可发生于术后数周甚至数年。最常见的食管穿孔,一般发生于术中或术后早期,原因是手术器械的直接损伤和内固定放置不当,或气管插管时损伤食管。本期两篇文章论述了颈椎前路食管并发症的原因及处理对策。其中孙麟的文章重点强调了颈椎外伤是食管瘘发生的一个不可忽视的危险因素,颈椎外伤可能对食道造成不同程度的损伤。提示我们对颈椎外伤的患者行颈前路手术时,一定要轻柔仔细,避免手术操作对可能已经损伤的食管造成进一步损伤而导致食管并发症。国内外文献对中远期食管并发症报道不多,术后2周以上发生的食管穿孔、食管气管瘘、食管憩室、食管狭窄等被认为是中远期并发症。高瑞对中远期食管并发症进行了报道,共有4例患者在术后3-7年发生食管并发症,发生率为0.17%。

  椎动脉损伤既可发生在前路,也可发生于后路手术。与手术失误、解剖变异等因素有关。由于椎动脉损伤后出血凶猛,出血量多且难以控制,可造成术中大出血、失血性休克,以及迟发性出血、动静脉瘘、假性动脉瘤、血栓形成、脑缺血性损害甚至死亡。因此,椎动脉损伤是颈椎手术的严重并发症。王少波报道的7例患者,是国内外报道中病例数较多的一组。熟悉椎动脉解剖、了解其损伤机制及正确处理术中损伤,对于降低椎动脉损伤的发生率及死亡率有极其重要的意义。对解剖正常的患者,颈椎前路手术椎间减压时,减压范围不要偏外,刮匙刮除间盘组织时,操作过于偏外是损伤椎动脉的常见危险因素;后路手术行侧块螺钉固定时,钻头偏外是损伤椎动脉的常见危险因素。对于可能存在椎动脉解剖异常的患者,术前可行颈-椎动脉血管CTA检查,进一步了解骨、血管的结构及其相互关系,以确定具体的手术方案。计算机导航对内固定的正确放置有重要意义,但在基层医院尚难普及。一旦出现椎动脉损伤,直接压迫、结扎血管、行血管造影及椎动脉栓塞治疗是主要的处理手段。由于双侧椎动脉供应脑部10%-20%的血液,结扎一侧椎动脉后可由对侧椎动脉代偿供血,因此,一侧椎动脉损伤的患者经过上述处理后,大多数患者不会发生脑缺血、栓塞等神经系统后遗症。但若一侧椎动脉变细甚至缺如等解剖变异或损伤造成供血障碍的患者,在另一侧手术操作时,一定要慎之又慎,椎动脉不能有任何损伤。否则后果极为严重。

  二、腰椎手术并发症

  腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱等是临床常见的腰椎疾病。术后若症状和体征未完全缓解或缓解后又出现症状,甚至加重,称之为腰椎手术失败综合征(FBSS)。它是指腰椎术后仍持续存在或复发腰背痛,可伴也可不伴坐骨神经痛的一类症候群,术后未达到术者与患者术前的期望值。文献报道其发病率为5%-40%。FBSS发生的原因很多,有患者的心理因素,也有术者手术适应症的选择、手术操作等原因,还有术后疾病的继续发展。特别是现在有的医生对患者的术前查体不重视,甚至不看患者只看片子就做手术,结果手术效果不佳甚至加重。因此,术前不仔细询问病史和查体,不根据临床表现确定责任病灶,就容易产生FBSS。这需要引起我们脊柱外科医生的高度重视,对症状复杂的多节段病变,必要时要行电生理等辅助检查,来进一步明确症状的起因。本期有两篇文章对FBSS的病因、临床表现、治疗,以及手术的适应症和禁忌症进行了综述和讲解。对于初次腰椎手术的患者,术前应做好各种准备工作,预防FBSS的发生。对于FBSS的患者,应认真搜集病史及查体,必要时扩大影像学检查范围,仔细分析手术效果不佳的原因,采取切实有效的治疗措施。对于二次手术以上的患者,如果术后症状恢复仍不满意,首选药物及理疗等保守治疗,再次翻修手术一定要谨慎。

  腰椎间融合器的应用越来越普遍,因此,与融合器相关的并发症日益增多,常见的是融合器移位。术后及随访中融合器向前、后或上、下方向(椎体内下沉)移位,突入腹膜后或椎管内,从而导致神经根损伤、融合失败等严重后果。融合器移位的主要原因在于术者对椎间隙处理不彻底、融合器形状不合适、型号选择过小、椎间加压不够、融合器放置位置不当、双节段用融合器等;此外,患者因素也很重要,如骨质疏松、腰椎滑脱、椎间不稳、直线型终板等。椎间隙的处理是手术关键,刮除椎间盘软骨终板时,一定要彻底,否则会影响界面的骨融合,但更重要的是不要过度刮除而损伤骨性终板导致融合器下沉。临床影像学证实有融合器移位的患者,若无临床症状或症状轻微,可首选保守治疗3个月,如果临床症状无缓解或影像学检查提示椎间节段未融合或融合器进一步后移则需再手术治疗;若患者有明显下肢症状,甚至鞍区有症状或大小便功能障碍,应早期手术干预。本期两篇关于椎间融合术后融合器移位的回顾性研究都支持这一理论。赵凤东对腰椎经椎间孔椎间融合术(TLIF)的回顾性研究认为,X线片发现融合器移位的病例可加做CT薄层扫描三维重建,以详细分析融合器移位的特点。王洪立对腰椎融合术后融合器后移至椎管的11例患者进行了详细分析,认为腰椎融合术后融合器后移的原因复杂,针对不同的移位原因、临床表现及影像学检查结果,可选择个体化的治疗方案。

  腰椎动力性固定是近年治疗退行性腰椎间盘疾病比较热门的一种技术。理论上,不但可使腰椎获得一定稳定性,而且可保留部分腰椎节段运动,预防远期相邻节段的退变。特别以Coflex为代表的棘突间动态稳定系统,还具有操作简单、创伤小、安全等优点。虽然文献报道其并发症较少,但仍有一些Coflex器械直接相关并发症,如假体固定翼断裂、假体移位、假体松动、棘突骨折等。本期倪文飞报道了Coflex内固定手术治疗121例退行性腰椎疾病患者,对其发生的并发症及相应处理措施进行了阐述。但平均随访时间只有2年多,还需要进一步观察随访,特别是在预防邻近节段退变方面,是否有其优势,尚有待于进一步证实。同时,严格掌握手术适应证是保证手术疗效的关键。

  三.脊柱畸形截骨矫形术并发症

  脊柱畸形的截骨矫形术是脊柱外科要求技术很高的手术。截骨需在脊髓、神经根及血管、肺脏等重要脏器附近操作,因此,在截骨、截骨面合拢及矫形过程中,常常导致神经、硬脊膜和胸膜等周围组织的损伤。截骨矫形术除了会发生出血、感染及内固定失败等并发症外,还常发生神经损伤、硬膜损伤、胸腔积液等与截骨操作有关的并发症。本期共有3篇文章对截骨所致的各种并发症进行了分析和讨论。有两篇文章分别对神经并发症及内固定棒断裂进行了研究,

  神经损伤是最重要的并发症,轻者有一过性的感觉或运动障碍,重者会给患者带来灾难性的后果。因此,截骨须在脊髓监测下,由经验丰富的脊柱外科医生来完成。机械性损伤和缺血性损伤是截骨引发神经损伤的主要机制。机械性损伤的机制主要包括手术操作的失误、截骨部位的移位(特别是矢状面位移)、后方残留结构压迫、内固定松动以及脊柱短缩导致的硬脊膜皱褶。缺血性损伤的机制主要有血容量不足引起的脊髓缺血以及脊髓的缺血再灌注损伤等。这些损伤因素有许多是可以预防和避免的,要求我们给予足够的重视。同时,我们还要注意神经系统并发症的高危因素,如高龄、严重脊柱后凸、术前有神经功能损伤、翻修手术、胸段及多段截骨等。需要强调的是,截骨术式有多种,手术有大有小,有简单有复杂。在选择截骨术式时,要首先考虑简单的熟悉的截骨术式,若不能解决问题,再考虑复杂的截骨术式。因为,神经损伤并发症的发生率是随着截骨手术复杂程度的提升而增加的。

  神经损伤并发症一旦发生,必须立刻处理。如果术中脊髓监测信号改变提示由矫形引起,必须立即放松内固定,如果透视发现截骨处有矢状面位移,应立即纠正,重新恢复截骨处的矢状面排列,如果螺钉位置不当,必须马上调整;同时给予激素冲击。术后发生的并发症,要视严重程度及病因进行相应的处置。

  四、其他

  本期还有几篇文章,分别是有关硬膜缝合后脑脊液漏的预防、胸椎手术后急性硬脊膜外血肿以及经皮椎体成形术改为开放手术的原因分析等,在临床中,都有一定的借鉴意义。

  总之,作为脊柱外科医生,从医生涯中难免会遭遇到各种并发症。脊柱手术并发症如果发生,不仅会增加患者的痛苦和经济负担,同时给医生也带来很大的压力和考验。这就要求手术医生必须具备扎实的基础理论知识和专业技术,要熟悉解剖,不断积累和丰富临床经验及熟练的技术操作,同时合理的使用内植物及监测设备,预防并发症的发生。一旦发生并发症,处理及时可避免严重的不良后果。失败是成功之母,从失败病例中汲取教训,比从成功病例中学习经验更重要。如脊柱截骨时,术中出现诱发电位监测信号异常,可及时检查有无对神经结构造成影响,及时调整内固定位置或者手术方案,可减轻甚或避免神经并发症的产生。要尽可能减少并发症的发生,所以,脊柱外科医生必须做到诊断正确,手术适应证掌握得当,同时,要细致地做好术前计划,术中操作要精细,术后观察要认真。随着经验的不断积累,对手术并发症的认识不断加深,脊柱手术并发症的防治水平必将得到提高,从而可以最大限度的降低各种并发症,更好的提高脊柱手术的治疗效果。

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