湖南省人民医院 刘宝荣

        骨科慢性疼痛的诊疗现状

        骨科门诊常见慢性疼痛疾病包括骨关节炎、腰背痛、冻结肩、骨质疏松症等，大部分患者因疼痛影响正常工作、生活就诊。2013年《柳叶刀》的一篇文章显示，骨关节炎是中国人十大致残性疾病之一。80%的骨关节炎患者都有持续性疼痛或活动受限的经历，但多数患者仅在疼痛频发和(或)无法忍受的情况下才就诊。

        目前骨科慢性疼痛的治疗药物包括对乙酰氨基酚、非类固醇类抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物、三环类抗抑郁药、钙/钠通道调节剂等。2013年在中国进行的、共有100位医生和250例慢性疼痛患者参与的调查研究显示，97%的医生选择NSAIDs药物治疗慢性疼痛，仅4.9%的慢性疼痛患者使用阿片类药物，对阿片类药物不良反应的担忧是阿片类药物使用障碍的主要原因。由于药物选择的差异，仅66.67%的慢性疼痛患者对治疗满意;不满意的原因主要是镇痛药物未能缓解疼痛，其患者占比为85.7%。

        骨科医生治疗慢性疼痛药物选择的常见误区

        不参考世界卫生组织(WHO)镇痛药物三阶梯用药原则

        建议在处方药物前，使用疼痛量表对患者进行疼痛评估。轻度疼痛(数字等级评价量表，≤3分或不影响睡眠)给予非阿片类药物，中度疼痛(4~6分或影响睡眠)给予弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，重度疼痛(大于7分或无法入睡)给予强阿片类药物。

        对所有慢性疼痛的患者习惯处方NSAIDs

        传统NSAIDs和选择性NSAIDs[环氧化酶2(COX-2)抑制剂]都有引发消化道损伤、心脑血管疾病等不良反应的风险，特别是老年患者、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者应禁止或避免使用NSAIDs。

        这种从一阶梯镇痛药物起始的处方习惯易造成NSAIDs类药物的过量使用，考虑患者对药物的耐受性，应该根据不同的疼痛情况选择不同阶梯药物。

        对阿片类药物的不良反应不甚了解

        常见副作用包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、呼吸抑制等。不良反应的发生与多种因素有关，如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等。积极地预防性治疗可以减轻阿片类药物的不良反应。国外众多指南以及权威组织观点认为，全面管理阿片类药物的不良反应是患者治疗的重要组成部分。

        丁丙诺啡透皮贴剂——简单方便、安全有效

        丁丙诺啡是μ阿片受体部分激动剂，其产生呼吸抑制和成瘾性发生的风险较吗啡、芬太尼等μ受体完全激动剂低。丁丙诺啡透皮贴剂7天持续、稳定释放丁丙诺啡，老年、肾功能不全患者无需调整剂量，适用于骨关节炎、下腰痛及其他骨科慢性疼痛患者的长期治疗。

        笔者两年门诊使用丁丙诺啡贴剂约1300余例患者，其中80%是骨关节炎患者，平均67岁，初诊时，患者使用数字等级评估量表的疼痛平均评分为4.4分，经丁丙诺啡透皮贴剂治疗一周后，疼痛平均评分降至2.6 分，疼痛明显得到改善。

        首次使用丁丙诺啡透皮贴剂的注意事项

        首次使用贴剂，建议在医务人员的指导下进行，必要时可使用半贴(揭开一半的防粘垫片，勿直接剪开贴剂)。

        贴剂应连续使用7天。

        为保证最佳治疗效果，避免不良反应，建议第一次使用3天内，注意休息，多饮水和(或)浓茶、咖啡，食巧克力，减少日常活动，如逛街、旅游、驾车等，避免热水浴、酗酒等。

        有少数患者在用药初期会出现恶心、呕吐、头晕等不适症状。上述不适症状大多在3~7天内缓解，不会对身体造成器质性伤害。如症状未缓解甚至加重，请撕掉贴剂并及时复诊。